2026海豚领袖营报名表

1.
营员姓名：    学校：年级班级：
性别：      身高：cm     体重：kg*
*
2.
营员身份证号码:
3.
兴趣爱好：    梦想：*
*
4.
参营期许
5.
爸爸姓名：    工作单位：       电话：
妈妈姓名：    工作单位：       电话：
家庭地址：
*
*
6.
营地联系人【多选题】
爸爸
妈妈
7.
 饮食忌口：    药物过敏：    感冒服药：*
*
8.
健康告知
请根据孩子的身体情况，如实告知
是否
是否患头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕等症状？
是否患头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕等症状？
是否患慢性支气管炎、肺结核、肺炎、哮喘等呼吸系统疾病？
是否患慢性支气管炎、肺结核、肺炎、哮喘等呼吸系统疾病？
是否患眼、耳、鼻、喉、口腔疾病？
是否患眼、耳、鼻、喉、口腔疾病？
是否患肝脏疾病、溃疡病、慢性肠炎或其他消化系统疾病；
是否患肝脏疾病、溃疡病、慢性肠炎或其他消化系统疾病；
是否患糖尿病、甲状腺疾病或其他内分泌系统疾病；
是否患糖尿病、甲状腺疾病或其他内分泌系统疾病；
是否患肾脏疾病或其他泌尿生殖系统疾病；
是否患肾脏疾病或其他泌尿生殖系统疾病；
是否患贫血或其他血液或结缔组织疾病；
是否患贫血或其他血液或结缔组织疾病；
任何骨骼、肌肉或关节疾病；
任何骨骼、肌肉或关节疾病；
任何以上未提及的症状或疾病？过去两年内是否曾接受住院检查和治疗、药物治疗、手术治疗？
任何以上未提及的症状或疾病？过去两年内是否曾接受住院检查和治疗、药物治疗、手术治疗？
两年内孩子是否接受过心理咨询或治疗？ 孩子是否服用过精神类药物？
两年内孩子是否接受过心理咨询或治疗？ 孩子是否服用过精神类药物？
9.
如有以上情况请简要说明：
10.
有否特殊期待或要求？
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