社区与机构老年人护理需求及智慧健康服务接受度调查问卷

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1.
【问卷导语】
尊敬的居民朋友：
您好！我们是山西工商学院护理学院的学生团队，正在开展一项关于老年人养老护理需求的调研，旨在更好地了解老年人在居家、社区或机构中的实际困难与服务期望。本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究，请放心作答。感谢您的配合！
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2.
填写说明：
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3.
· 请在符合您情况的选项前打“√”或填写内容。
·
如您是为家中老人填写，请按老人的实际情况作答。
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4.
第一部分：基本信息
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5.
1. 您的身份是？
老年人本人（60岁及以上）
老年人的家属/照护者
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6.
2. 老年人的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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7.
3. 老年人的性别：
男
女
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8.
4. 您目前的居住/照护场所（主要生活地点）：
自己家中（居家养老）
社区日间照料中心（白天托管，晚上回家）
养老院/养护院/敬老院（长期住宿）
其他：
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9.
5. 如选择“自己家中”，您的居住情况是？（其他场所可不填）
独居
与配偶同住
与子女同住
与子女及孙辈同住
其他
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10.
第二部分：健康状况与慢病管理
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11.
6. 您是否患有慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
慢阻肺
关节炎/骨质疏松
中风后遗症
阿尔茨海默病/痴呆
其他：
无慢性病（跳至第9题）
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12.
7. 慢病管理方式：（可多选）【多选题】
自行按时服药
社区/机构医生定期指导
家人帮助管理药物
从不规律管理
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13.
8. 慢病管理中存在的主要困难：（可多选）【多选题】
记不住按时吃药
药费负担重
不了解疾病注意事项
就医不方便
缺乏专业指导
无困难
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14.
9. 近一年内是否跌倒过？
是（______次）
否
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15.
第三部分：日常生活活动能力（参考ADL量表）
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16.
说明： 以下题目了解您在日常生活中的自理能力，请根据过去一周的实际情况，选择每项活动需要帮助的程度。
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17.
序号 活动项目 完全不能自理 部分自理 完全自理
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18.
10 进食（吃饭、喝水）
选项1
选项2
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19.
11 穿衣（穿脱衣服、扣扣子）
选项1
选项2
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20.
12 如厕（上厕所、清洁）
选项1
选项2
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21.
13 移动（上下床、坐起、行走）
选项1
选项2
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22.
14 洗澡（洗全身或擦身）
选项1
选项2
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23.
15 控制大小便（无失禁）
选项1
选项2
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24.
第四部分：生活照护与康复需求
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25.
16. 目前主要照护者是谁？
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
社区/机构工作人员
无固定照护者
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26.
17. 您在以下生活照护中，最需要帮助的是？（可多选，）【请选择3项】
洗澡/个人卫生
穿衣/换衣
进食
如厕
翻身/移位
按时服药提醒/喂药
修剪指甲/足部护理
夜间起床陪伴
外出活动
做饭/打扫（仅居家者选）
无需求
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27.
18. 您是否需要康复指导？（如中风后肢体训练、关节活动、呼吸操等）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
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28.
第五部分：心理支持与认知障碍照护
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29.
19. 最近一个月，您是否经常有以下感觉？（可多选）【多选题】
感到孤独、想家
记不住最近发生的事
情绪低落、对什么都不感兴趣
烦躁、易怒
以上都没有
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30.
20. 当您心情不好时，最希望得到哪种帮助？
工作人员/家人主动来聊天、倾听
组织集体活动（唱歌、做操、看电影）
联系家人多来探望或视频通话
专业心理老师开导
我习惯自己待着，不用帮助
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31.
21. 是否曾被诊断为认知障碍（如阿尔茨海默病）？
是
否
不清楚
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32.
第六部分：智慧健康服务接受度
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33.
22. 您是否愿意使用以下智能设备来帮助照护？（可多选）【多选题】
智能紧急呼叫器（摔倒时一键报警）
智能监测床垫（监测睡眠、心率、呼吸）
语音药盒（到点提醒吃药）
陪伴机器人（对话、播放戏曲、提醒活动）
都不太愿意
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34.
23. 如果不愿意使用智能设备，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
怕不会用、太复杂
担心泄漏隐私
觉得机器没有人情味
价格太贵
愿意使用（跳过此题）
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35.
第七部分：整体评价与建议（开放式问题）
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36.
24. 您觉得目前所在场所（居家/社区/机构）做得最好的一项服务是什么？
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37.
25. 您最希望新增或改进的一项服务是什么？
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38.
26. 您想对工作人员或学生志愿者说的一句话是：
【问卷结束语】
非常感谢您的耐心回答！您的每一份建议都是我们努力的方向。
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