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日间化疗患者居家健康宣教健康知晓率调查问卷
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尊敬的病友及家属：您好！为帮助您更好地应对治疗结束后可能出现的各种症状，提高生活质量，我们特开展此次调查。本问卷仅用于改善我们的健康教育工作，所有信息将严格保密。请您根据实际情况填写，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
*
1.患者性别
男
女
*
2.患者年龄
请填写具体年龄
30岁以下（不包含30岁)
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁及以上
*
3.主要文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.本次治疗期间，您接收日间化疗健康教育的主要形式是
【多选题】
护士口头讲解
医生交代
观看视频/幻灯片
领取纸质宣传册
参加集体讲座
通过病友交流
其他
第二部分：症状管理知识知晓情况
*
5.您是否清楚化疗后居家饮食禁忌与营养原则（如清淡饮食、高蛋白摄入、避免生冷辛辣等）
完全清楚
大部分清楚
少部分清楚
完全不清楚
*
6.您是否掌握化疗后不良反应居家观察要点（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡、静脉穿刺部位异常等）
完全掌握
大部分掌握
少部分掌握
完全不掌握
*
7.您是否知晓居家用药规范（如服药时间、剂量、漏服处理、不良反应应对）
完全知晓
大部分知晓
少部分知晓
完全不知晓
*
8.您是否了解化疗后居家休息与活动注意事项（如休息时长、避免劳累、适度运动、预防感染）
完全了解
大部分了解
少部分了解
完全不了解
*
9.您是否清楚居家突发不适的应急处理方法及医院就诊流程、联系电话
完全清楚
大部分清楚
少部分清楚
完全不清楚
*
10.您是否掌握化疗后个人卫生与感染预防知识（如口腔护理、皮肤护理、避免去人群密集场所）
完全掌握
大部分掌握
少部分掌握
完全不掌握
第三部分：居家健康护理行为执行情况
*
11.您是否能按照宣教内容执行居家饮食管理
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
*
12.您是否能自我观察化疗不良反应症状
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
*
13.您是否能遵医嘱按时、按量服用居家药物
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
*
14.您是否能遵循居家休息、活动及感染预防要求
完全能
大部分能
偶尔能
完全不能
*
15.当出现上述异常症状时，您首先会怎么做
【多选题】
立即联系医院/主管医生
上网查询
日间护士随访我时，告知她我的异常症状
暂时观察，严重再去医院
其他
第四部分：健康教育接受效果与障碍
*
16.您认为医护人员讲解的内容，在理解和记忆上难度如何
【多选题】
很容易，都能记住
有一定难度，但大部分能懂
专业术语多，难以理解
信息量太大，记不住
讲解太快，没时间消化
*
17.在您看来，影响您掌握这些知识的主要困难是什么
【多选题】
自身文化程度或理解能力有限
讲解内容太专业，听不懂
当时身体不适，无法专心听
讲解时间太短或环境嘈杂
没有简单易读的纸质资料带回家
家属也未掌握，回家后无人提醒
觉得不重要，没有认真学
其他
第五部分：健康宣教需求与建议
*
18.您最希望获取哪类居家健康宣教内容
【多选题】
化疗不良反应精准护理
个性化饮食营养指导
居家用药详细指导
心理疏导与情绪调节
康复运动与日常护理
并发症预防与应急处理
*
19.您更倾向的健康宣教形式
【多选题】
简单易懂的图文手册
短视频/动画讲解
护士一对一上门/线上指导
集中科普讲座
微信语音/文字答疑
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20.您对现有日间化疗居家健康宣教工作的意见或建议
*
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