乳腺癌患者衰弱问卷调查(T4医务人员版)

*
1.
姓名:
*
2.
住院号
*
3.
腋网综合征
*
4.
淋巴水肿:
*
5.
淋巴水肿分期
0期:隐匿期,仅有沉重/胀感,体积改变不明显
I期:可凹性水肿,抬高患肢后肿胀可减轻 □ II期早期:持续性水肿,抬高不完全缓解,仍可凹
II期晚期:纤维化明显,不可凹
III期:象皮样肿胀,皮肤增厚、皱褶/疣状改变
*
6.
是否发生非计划入院:
*
7.
否佩戴义乳:
*
8.
佩戴义乳频率
几乎每天
每周1–3天
每周不足1天 / 偶尔
*
9.
术后是否化疗:
*
10.
术后第_____天起始首个辅助治
11.
计划化疗周期:总周期,已完成周期,目前处于周期后*
*
12.

化疗方案:_____ (如TC,AC-T,EC-TH等)

*
13.

化疗用药及剂量:________

*
14.
剂量调整:
*
15.
术后是否靶向治疗:
*
16.
靶向治疗药物
曲妥珠单抗
帕妥珠单抗
T-DM1
拉帕替尼
其它
17.
计划周期:总周期;已完成周期
*
*
18.
靶向治疗开始日期:
*
19.
剂量调整:
*
20.
术后是否放疗:
*
21.
放疗部位:
乳房
胸壁
锁骨上/腋窝淋巴结
其他
22.
总次数:次;已完成
*
*
23.
放射治疗开始日期:
*
24.
术后是否内分泌治疗:
*
25.
内分泌治疗药物
他莫昔芬
芳香化酶抑制剂
黄体生成素释放激素激动剂
其他
*
26.
内分泌治疗开始日期:
*
27.
是否依从/按时用药:
ADL评定量表
*
28.
大便
失禁或便祕
偶尔失禁(每周≤1次)
能控制
*
29.
小便
失禁若许浸湿需人导尿
偶尔失禁(每24小时≤1次,每周≥1次)
能控制
*
30.
修饰
需帮助
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
*
31.
用厕
依赖别人
需部分帮助
自理
*
32.
吃饭
依赖别人
需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)
全部自理
*
33.
转移(床←→椅)
完全依赖别人、不能坐
需大量帮助(2人)、能坐
需少量帮助(1人)或指导
自理
*
34.
活动(主要指步行,即在病房及其周围,不包括走远路)
不能动
在轮椅上独立行动
需1人帮助步行(扶人或语言指导)
独立步行(可用辅助器)
*
35.
穿衣
依赖
需一半帮助
自理(系吊袜带、夹、开拉链和穿鞋)
*
36.
上楼梯(上下一段楼梯,用手扶也算独立)
不能
需帮助(扶护或语言指导)
独立
*
37.
洗澡
依赖
自理
IADL评分量表
*
38.
使用电话
完全不能用电话或不适用
仅会接电话,不会拨电话
仅可拨出熟人的电话号码
独立使用电话,能查号、拨号等
*
39.
上街购物
完全不会购物
每一次上街购物需要有人陪同
独立购物但只能在附近商店
独立在任何地方购物
*
40.
食物准备
需别人把饭菜煮好
不能做饭的或不做饭的
如果准备好全部食材,会做一顿简单、均衡的饭菜
能独立计划并制作一顿均衡的饭菜
*
41.
家务整理
完全不会家务
所有家务都要别人帮助
能做部分家务,但需要别人协助或监督
能独立完成一般家务劳动(如打扫房间等)
能完成较繁重或复杂的家务劳动(如做饭、洗衣、擦地板、洗碗等)
*
42.
洗衣
完全依赖他人洗衣
只清洗少量小件衣物
自己能洗所有衣物
*
43.
外出
完全不能出门
仅在有人陪同时可在家周围或附近大交通工具处活动
能乘车出行,但需他人陪同
能独立乘坐公共交通工具外出
*
44.
服用药物
不能自己用药
如果事先准备好药物及剂量,能自己服用
能自己按时按量服用所有药物
*
45.
处理财务能力
不能处理财务事务
只处理日常小额开支
能处理日常账务,但较复杂事务需他人协助
能独立处理所有财务事务(如付账、管理存款等)
NRS2002评分量表
*
46.
营养状态受损
正常营养状况
3个月内体重下降>5% 或上周食物摄取量比正常需求低25%–50%
2个月内体重下降>5% 或 BMI 为18.5–20.5 + 一般状况受损 或上周食物摄取量比正常需求低50%–75%
1个月内体重下降>5%(3个月内下降>15%)或 BMI<18.5 + 一般状况受损 或上周食物摄取量比正常需求低75%–100%
*
47.
疾病严重程度
正常营养需求
轻中度疾病患者,特别是合并并发症者:肝硬化、COPD、慢性血液透析、糖尿病、肿瘤患者
腹部大型外科手术患者、脑卒中、严重肺炎、血液肿瘤或复发性肿瘤患者
颅脑损伤、骨髓移植、重症监护患者(APACHE>10)
*
48.
年龄
<70岁
≥70岁
临床衰弱量表(CFS)
*
49.
患者目前衰弱等级:
1.非常健康
身体强壮、积极活动、精力充沛、充满活力,定期进行体育锻炼,处于所在年龄段最健康的状态
2.健康
无明显的疾病症状,但不如等级1健康,经常进行体育锻炼,偶尔非常活跃,如季节性地增加活动量
3.维持健康
存在可控制的健康缺陷,除常规行走外,无定期的体育锻炼
4.脆弱易损伤
日常生活不需他人帮助,但身体的某些症状会限制日常活动。常见的主诉为白天“行动缓慢”和感觉疲乏
5.轻度衰弱
明显的动作缓慢,工具性日常生活活动需要帮助(如去银行、乘公交车、干重的家务、用药)。轻度衰弱患者独住但外出购物、行走、备餐及干家务活动的能力减弱
6.中度衰弱
所有的室外活动都需要帮助,在室内上楼下楼梯、洗澡需要帮助,可能穿衣服也会需要(一定程度的)辅助
7.严重衰弱
个人生活完全不能自理,但身体状态较稳定,一段时间内(<6个月)不会有死亡的危险
8.非常严重的衰弱
生活完全不能自理,接近生命终点,已不能从任何疾病中恢复
9.终末期
接近生命终点,生存期<6个月的垂危患者
*
50.
出院至今与治疗相关的不良事件
不良事件分级
*
51.
中性粒细胞减少
*
52.
中性粒细胞减少——CTCAE 级别(1级:<LLN–1.5;2级:<1.5–1.0;3级:<1.0–0.5;4级:<0.5(×10⁹/L))
1级
2级
3级
4级
*
53.
中性粒细胞减少——实验室数值 / 体温(___ ×10⁹/L)
*
54.
中性粒细胞减少——处理措施
减量
停药
G-CSF
其他
*
55.
贫血
*
56.
贫血——CTCAE 级别(1级:Hb<LLN–100;2级:100–80;3级:<80 g/L,常需输血;4级:危及生命需紧急干预)
1级
2级
3级
4级
*
57.
贫血——实验室数值 / 体温(Hb ___ g/L)
*
58.
贫血少——处理措施
输血
EPO
铁剂
其他
*
59.
血小板减少
*
60.
血小板减少——CTCAE 级别(1级:<LLN–75;2级:<75–50;3级:<50–25;4级:<25(×10⁹/L))
1级
2级
3级
4级
*
61.
血小板减少——实验室数值 / 体温(___ ×10⁹/L)
*
62.
血小板减少——处理措施
减量
停药
输注血小板
其他
*
63.
发热性中性粒细胞减少
*
64.
发热性中性粒细胞减少——CTCAE 级别(3级:ANC<1.0×10⁹/L 且发热≥38.3℃或≥38.0℃持续>1h;4级:危及生命(如脓毒性休克等))
3级
4级
*
65.
发热性中性粒细胞减少——ANC ___ ×10⁹/L;
*
66.
发热性中性粒细胞减少——最高体温 ___ °C
*
67.
发热性中性粒细胞减少——处理措施
抗感染
G-CSF
住院
其他

二、肝肾功能

*
68.
ALT 升高
*
69.
ALT 升高——CTCAE 级别(1级:>1–3×ULN;2级:>3–5×ULN;3级:>5–20×ULN;4级:>20×ULN)
1级
2级
3级
4级
*
70.
ALT 升高——实验室数值___ U/L(ULN:___ U/L);
*
71.
ALT 升高——处理措施
观察
保肝药
减量
停药
*
72.
AST 升高
*
73.
AST 升高——CTCAE 级别(1级:>1–3×ULN;2级:>3–5×ULN;3级:>5–20×ULN;4级:>20×ULN)
1级
2级
3级
4级
*
74.
AST 升高——实验室数值___ U/L(ULN:___ U/L);
*
75.
AST 升高——处理措施
观察
保肝药
减量
停药
*
76.
总胆红素升高
*
77.
总胆红素升高——CTCAE 级别(1级:>1–3×ULN;2级:>3–5×ULN;3级:>5–20×ULN;4级:>20×ULN)
1级
2级
3级
4级
*
78.
总胆红素升高——实验室数值___ μmol/L(ULN:___ μmol/L);
*
79.
总胆红素升高——处理措施
观察
保肝药
减量
停药
*
80.
血肌酐升高
*
81.
血肌酐升高——CTCAE 级别(1级:基线↑>1–1.5倍或>ULN–1.5×ULN;2级:↑>1.5–2倍或>1.5–3×ULN;3级:↑>2–3倍或>3–6×ULN或需透析;4级:↑>3倍或>6×ULN 且危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
82.
血肌酐升高——实验室数值μmol/L(基线:___ μmol/L,ULN:___ μmol/L)
*
83.
血肌酐升高——处理措施
观察
保肝药
减量
停药

三、心血管毒性

*
84.
LVEF 下降
*
85.
LVEF 下降——CTCAE 级别(1级:↓10–19%,且 LVEF≥50%;2级:LVEF 40–49% 或较基线↓≥10% 且仍≥40%;3级:LVEF 20–39% 或症状性心衰;4级:LVEF<20% 或危及生命心衰)
1级
2级
3级
4级
*
86.
LVEF 下降——检查结果现值 ___%(基线 ___%)
*
87.
LVEF 下降——处理措施
观察
心衰
治疗
减量
停药
*
88.
心律失常
*
89.
心律失常——CTCAE 级别(1级:无症状,仅心电图异常;2级:有症状但无需紧急处理;3级:需药物/其他积极干预;4级:危及生命需紧急处理)
1级
2级
3级
4级
*
90.
心律失常——检查结果  类型:
*
91.
心律失常——处理措施
观察
药物
治疗
电复律
其它
*
92.
QT 间期延长
*
93.
QT 间期延长——CTCAE 级别(1级:450–480 ms;2级:481–500 ms;3级:>500 ms 或较基线↑>60 ms;4级:危及生命室性心律失常(如尖端扭转型室速))
1级
2级
3级
4级
*
94.
QT 间期延长——检查结果  QTc ___ ms(基线 ___ ms)
*
95.
QT 间期延长——处理措施
观察
调整
用药
其它
*
96.
高血压(含靶向药相关)
*
97.
高血压(含靶向药相关)——CTCAE 级别(建议按收缩压/舒张压及是否需多药/急诊处理分级(例如:2级:≥140/90 需单药;3级:≥160/100 或需多药;4级:高血压危象等))
1级
2级
3级
4级
*
98.
高血压(含靶向药相关)——检查结果  BP:/ mmHg
*
99.
高血压(含靶向药相关)——处理措施
观察
口服降压药
调整/停药
其它

四、胃肠道毒性

*
100.
恶心
*
101.
恶心——CTCAE 级别(1级:轻度,无明显进食受限;2级:口服进食减少,无需静脉补液;3级:进食不足需静脉补液、管饲或住院;4级:危及生命需紧急处理)
1级
2级
3级
4级
*
102.
恶心——相关数值/描述 持续时间:_______
*
103.
恶心——处理措施
止吐药
输液
其它
*
104.
呕吐
*
105.
呕吐——CTCAE 级别(1级:24h 内 1 次;2级:24h 内 2–5 次;3级:24h 内 ≥6 次或需要鼻胃管/静脉营养;4级:伴循环不稳)
1级
2级
3级
4级
*
106.
呕吐——相关数值/描述 24h 内发作次数:___
*
107.
呕吐——处理措施
止吐药
输液
其它
*
108.
腹泻
*
109.
腹泻——CTCAE 级别(1级:较基线增加 <4 次/日;2级:增加 4–6 次/日;3级:增加 ≥7 次/日或失禁、需住院;4级:血流动力学不稳等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
110.
腹泻——相关数值/描述 24h 大便次数:____
*
111.
腹泻——处理措施
止泻药
输液
其它
*
112.
便秘
*
113.
便秘——CTCAE 级别(1级:偶发,轻度不适;2级:需常规通便药物;3级:严重便秘或梗阻症状,需积极干预或住院;4级:肠梗阻等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
114.
便秘——相关数值/描述 无排便天数:___天
*
115.
便秘——处理措施
便药
灌肠
其它
*
116.
口腔黏膜炎
*
117.
口腔黏膜炎——CTCAE 级别(1级:轻度红斑,无痛或轻痛;2级:疼痛但不影响进食;3级:严重疼痛,明显影响口服进食;4级:无法进食/饮水,需肠外营养或危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
118.
口腔黏膜炎——相关数值/描述 疼痛评分:___/10
*
119.
口腔黏膜炎——处理措施
漱口
止痛
抗感染
其它
*
120.
食欲下降
*
121.
食欲下降——CTCAE 级别(1级:食欲轻度下降,不影响进食;2级:进食显著减少但无需肠外营养;3级:进食极少/基本不能进食,需肠外或管饲营养;4级:因营养不良危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
122.
食欲下降——相关数值/描述 近 1 个月体重变化:___kg
*
123.
食欲下降——处理措施
营养支持
心理干预
其它

五、全身症状 / 代谢营养

*
124.
乏力 / 疲劳
*
125.
乏力 / 疲劳——CTCAE 级别(1级:轻度,日常活动不受限;2级:限制工具性日常活动(如做家务、购物);3级:限制自理日常活动(如洗澡、更衣);4级:因虚弱卧床,危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
126.
乏力 / 疲劳——相关数值/描述 影响活动情况描述:______
*
127.
乏力 / 疲劳——处理措施
休息
营养支持
心理干预
其它
*
128.
发热(非感染性)
*
129.
发热(非感染性)——CTCAE 级别(1级:体温 38.0–39.0℃;2级:>39.0–40.0℃;3级:>40.0℃,持续 ≤24h;4级:>40.0℃,持续 >24h 或伴循环不稳等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
130.
发热(非感染性)——相关数值/描述 最高体温:___ °C
*
131.
发热(非感染性)——处理措施
物理降温
解热药
其它
*
132.
体重下降
*
133.
体重下降——CTCAE 级别(1级:体重下降 ≥5%–<10%;2级:下降 10%–<20%;3级:下降 ≥20%;4级:因恶病质/营养不良危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
134.
体重下降——相关数值/描述 与基线相比:___ kg(___%)
*
135.
体重下降——处理措施
营养干预
胃管/肠外营养
其它
*
136.
潮热/出汗(适用于内分泌治疗)
*
137.
潮热/出汗(适用于内分泌治疗)——CTCAE 级别(分级可按对睡眠和日常活动影响程度分 1–3 级,极端伴严重血流动力学异常可视为4级)
1级
2级
3级
4级
*
138.
潮热/出汗(适用于内分泌治疗)——相关数值/描述 频率、是否影响睡眠
*
139.
潮热/出汗(适用于内分泌治疗)——处理措施
对症药物
心理干预
调整方案
其它

六、神经系统毒性

*
140.
外周神经病变
*
141.
外周神经病变——CTCAE 级别(1级:轻度麻木/刺痛,不影响功能;2级:中度症状,影响精细动作但基本生活可自理;3级:严重症状,影响自理日常活动;4级:致残或危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
142.
外周神经病变——相关数值/描述 受累部位:_______
*
143.
外周神经病变——处理措施
营养神经药
镇痛药
减量
停药
其它
*
144.
头痛
*
145.
头痛——CTCAE 级别(1级:轻度,不影响活动;2级:中度,影响日常活动但能自理;3级:严重,明显影响自理或需急诊评估;4级:伴意识障碍等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
146.
头痛——相关数值/描述 疼痛评分:___/10
*
147.
头痛——处理措施
止痛药
补液
其它
*
148.
头晕
*
149.
头晕——CTCAE 级别(1级:轻度,无跌倒;2级:中度,影响日常活动或需扶持;3级:严重,反复跌倒或需卧床;4级:伴意识障碍、休克等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
150.
头晕——相关数值/描述 诱因/伴随症状:_______
*
151.
头晕——处理措施
观察
对症处理
其它

七、皮肤 / 皮下组织

*
152.
脱发
*
153.
脱发——CTCAE 级别(1级:轻度、局灶性脱发;2级:广泛脱发影响外观(常见化疗性脱发,多按 2 级处理);3–4级:极少用,指严重心理-社会功能受损或伴皮肤损害)
1级
2级
3级
4级
*
154.
脱发——相关数值/描述 脱发范围:_______
*
155.
脱发——处理措施
假发
心理支持
其它
*
156.
皮疹
*
157.
皮疹——CTCAE 级别(1级:BSA<10%,轻度,无症状或轻度瘙痒;2级:BSA 10–30% 或伴明显瘙痒、影响日常活动;3级:BSA>30% 或伴渗出/继发感染、影响自理;4级:严重皮肤反应(如大疱、脱皮)危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
158.
皮疹——相关数值/描述 分布/面积:______
*
159.
皮疹——处理措施
外用药
抗组胺药
激素
其它
*
160.
手足综合征
*
161.
手足综合征——CTCAE 级别(1级:轻度红斑/水肿,无痛或轻痛;2级:皮疹/脱屑伴疼痛,不影响日常活动;3级:严重疼痛、溃疡或影响日常活动/步行;4级:广泛溃疡、坏死等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
162.
手足综合征——相关数值/描述 分布/面积:______
*
163.
手足综合征——处理措施
外用药
止痛
减量
停药
其它
*
164.
色素沉着
*
165.
色素沉着——CTCAE 级别(1级:轻度局部改变;2级:广泛或明显影响外观;3级:伴皮肤破损/功能受限;4级:极罕见,广泛皮肤坏死等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
166.
色素沉着——相关数值/描述 部位:_______
*
167.
色素沉着——处理措施
观察
其它
*
168.
放射性皮炎适用于放疗患者
*
169.
放射性皮炎适用于放疗患者——CTCAE 级别(分级参照“皮疹/手足综合征”原则,按累及面积和疼痛/渗出程度判定)
1级
2级
3级
4级
*
170.
放射性皮炎适用于放疗患者——相关数值/描述 放疗野红斑/脱屑/溃疡
*
171.
放射性皮炎适用于放疗患者——处理措施
外用药
镇痛
暂停放疗
其它
*
172.
放射性口腔/咽黏膜炎(适用于放疗患者)
*
173.
放射性口腔/咽黏膜炎(适用于放疗患者)——CTCAE 级别(分级可直接套用前面“口腔黏膜炎”行的标准)
1级
2级
3级
4级
*
174.
放射性口腔/咽黏膜炎(适用于放疗患者)——相关数值/描述 疼痛、口腔/咽部溃疡
*
175.
放射性口腔/咽黏膜炎(适用于放疗患者)——处理措施
漱口
镇痛
营养支持
暂停放疗
其它

八、感染

*
176.
感染
*
177.
感染——CTCAE 级别(1级:局限性、轻度,无需抗生素或仅局部治疗;2级:需口服或门诊抗生素;3级:需静脉抗生素或住院治疗;4级:脓毒症、脓毒性休克或器官功能不全,危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
178.
感染——部位/病原学   部位:;病原: 
*
179.
感染——处理措施
口服抗生素
静脉抗生素
抗真菌
住院
其它
*
180.
肺炎/间质性肺病(含放射性肺炎、免疫相关肺炎等)
*
181.
肺炎/间质性肺病(含放射性肺炎、免疫相关肺炎等)(1级:仅影像异常,无症状;2级:轻中度咳嗽或轻度活动后气促;3级:休息或轻微活动即明显气促,需氧疗/住院;4级:呼吸衰竭需机械通气或ICU)
1级
2级
3级
4级
*
182.
肺炎/间质性肺病(含放射性肺炎、免疫相关肺炎等)——部位/病原学   咳嗽/气促、影像学阴影
*
183.
肺炎/间质性肺病(含放射性肺炎、免疫相关肺炎等)——处理措施
观察
糖皮质激素
氧疗
住院
其它

九、过敏 / 输注反应

*
184.
输注反应
*
185.
输注反应(1级:轻度一过性不适(如轻度潮红、瘙痒),无需干预或短暂减慢输注;2级:需暂停输注或药物治疗,症状缓解后可继续;3级:严重或反复发作,需终止本次输注或住院;4级:危及生命,如休克、呼吸衰竭等)
1级
2级
3级
4级
*
186.
输注反应——症状描述   出现时间/症状:_______
*
187.
输注反应——处理措施
减慢滴速
暂停输注
抗过敏药
激素
肾上腺素
其它
*
188.
过敏反应 / 过敏性休克
*
189.
过敏反应 / 过敏性休克(1级:局部皮肤症状(瘙痒、少量荨麻疹);2级:广泛皮疹、轻度呼吸道或胃肠症状;3级:明显呼吸困难、血压下降等需紧急治疗;4级:过敏性休克、气道阻塞或循环崩溃,危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
190.
过敏反应 / 过敏性休克——症状描述   具体表现:_______
*
191.
过敏反应 / 过敏性休克——处理措施
抗组胺药
激素
肾上腺素
气道管理
其它

十、肌肉骨骼/骨代谢毒性适用内分泌患者)

*
192.
关节痛/肌痛(内分泌相关)
*
193.
关节痛/肌痛(内分泌相关)(分级按疼痛对日常活动和自理能力影响划分 1–3 级,致残或危及生命极少归为4级)
1级
2级
3级
4级
*
194.
关节痛/肌痛(内分泌相关)——相关描述/检查    疼痛评分 ___/10
*
195.
关节痛/肌痛(内分泌相关)——处理措施
止痛药
理疗
调整方案
其它
*
196.
骨密度下降/骨质疏松
*
197.
骨密度下降/骨质疏松(可按“T值及是否发生脆性骨折”分级:仅BMD下降、无骨折为1–2级;出现低能量骨折需治疗/住院为3级;多发骨折并发严重并发症可视为4级)
1级
2级
3级
4级
*
198.
关骨密度下降/骨质疏松——相关描述/检查    BMD T 值:___;是否骨折
*
199.
骨密度下降/骨质疏松——处理措施
补钙VitD
双膦酸盐/地舒单抗
其它

十、免疫治疗相关不良事件(适用免疫治疗患者)

*
200.
免疫相关甲状腺功能异常
*
201.
免疫相关甲状腺功能异常(分级可按“是否有症状、是否需住院或急诊处理”划分 1–3 级,甲亢危象/黏液性水肿昏迷视为4级)
1级
2级
3级
4级
*
202.
免疫相关甲状腺功能异常——检查/症状    TSH、FT4;乏力/心悸等
*
203.
免疫相关甲状腺功能异常——处理措施
甲状腺激素替代
抗甲状腺药
其它
*
204.
免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全
*
205.
免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全(1级多为实验室异常;2级为有症状但门诊可控;3级为需住院静脉激素补充;4级为肾上腺危象/休克等危及生命)
1级
2级
3级
4级
*
206.
免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全——检查/症状   皮质醇、ACTH;低血压
*
207.
免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全——处理措施
糖皮质激素替代
静脉补液
其它
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