东西部城乡家庭结对报名表（20260208）

去远方认一门亲，

赴一场西行之旅，

结一段跨越山海的缘！


在寓意着奋进与开拓的马年，浙江大学求是研究团队邀请您和家人迈出主动的一步，参与一场有温度、有意义的东西部城乡联结之旅。


如需咨询，请联系浙江大学求是研究团队负责人刘志军老师。

手机：13777830205（微信同号）

邮箱：liuzhijun@zju.edu.cn
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
您所在的省份城市与地区:
*
6.
您的手机号码：
*
7.
您的微信号：
同手机号码
其它（请填写）
*
8.
您的邮箱：
*
9.
您家孩子的数量：
1个
2个
3个
4个及以上
*
10.
您家孩子的性别构成：
只有女孩
只有男孩
男孩女孩都有
*
11.
您家孩子的年龄段构成（可根据情况进行多选）：【多选题】
学前年龄段的孩子（约0-6岁）
小学年龄段的孩子（约6-12岁）
初中年龄段的孩子（约12-15岁）
高中年龄段的孩子（约15-18岁）
大学及研究生年龄段的孩子（约18岁及以上）
*
12.
您对结对家庭的孩子的数量的期望：
1个
2个
3个
4个及以上
都可以
*
13.
您对结对家庭的孩子的性别构成的期望：
都是女孩
都是男孩
有男有女
都可以
*
14.
您对结对家庭的孩子的年龄段构成的期望（可根据情况进行多选）：【多选题】
学前年龄段的孩子（约0-6岁）
小学年龄段的孩子（约6-12岁）
初中年龄段的孩子（约12-15岁）
高中年龄段的孩子（约15-18岁）
大学及研究生年龄段的孩子（约18岁及以上）
都可以
15.
您对结对家庭的其它期望，以及对结对活动的意见建议等。
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