洛阳市老龄产业协会社区养老服务机构信息普查调查问卷

尊敬的各社区养老服务机构负责人：
您好！为全面掌握洛阳市社区养老服务机构发展现状、运营情况及服务能力，精准把握行业发展需求，更好地发挥洛阳市养老产业协会桥梁纽带作用，为各机构提供针对性服务、推动全市养老产业高质量发展，现开展本次机构信息普查工作。
本次调查数据仅用于协会建立机构信息台账、开展行业分析与服务统筹，严格做好信息保密工作，绝不外泄。请各机构本着真实、准确、完整的原则，如实填写相关信息。感谢您的支持与配合！
一、机构基础信息
*
1. 机构全称：（填空题）
*
2. 机构注册登记类型：（单选题）
民办非企业单位
企业法人
事业单位
其他（请注明）
*
3. 机构统一社会信用代码：（填空题）
*
4. 机构成立时间：（日期填空题）
*
5. 机构备案/审批部门：（填空题）
*
6. 机构备案/审批编号：（填空题）
*
7. 机构详细地址：（填空题）
8. 机构占地面积：平方米；建筑面积：平方米（填空题）*
9. 机构法定代表人： 联系电话：（填空题）*
10. 机构负责人： 联系电话：（填空题）*
*
11. 机构固定办公电话：（填空题）
*
12. 机构电子邮箱：（填空题）
*
13. 机构官方微信/公众号（如有）：（填空题）
*
14. 机构运营模式：（单选题）
自主运营
委托运营
公建民营
民办公助
其他（请注明）
二、机构运营与资质信息
*
1. 机构是否取得养老机构备案回执：（单选题）
是
否
*
2. 机构是否取得食品经营许可证（涉及餐饮服务）：（单选题）
是
否 证书编号：____（填空题，关联显示）
*
3. 机构是否取得医疗机构执业许可证（内设医务室/护理站）：（单选题）
是
否 证书编号：____（填空题，关联显示）
*
4. 机构运营状态：（单选题）
正常运营
试运营
暂停运营
筹备中
5. 机构服务辐射范围：覆盖个社区，服务辖区老年人口约人（填空题）*
*
6. 机构合作单位（如有）：（多选题）【多选题】
医疗机构
家政公司
餐饮企业
公益组织
保险公司
其他（请注明）
三、机构服务能力与服务内容
*
1. 机构床位设置情况：
总床位数量：____张；其中护理型床位：____张（填空题）
自理老人床位：____张；半失能老人床位：____张；失能老人床位：____张（填空题）
2. 机构日均服务老人数量：人；其中常住托养老人：人，日间照料老人：人，居家上门服务老人：人（填空题）*
*
3. 机构服务对象年龄段：（多选题）【多选题】
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
全年龄段
*
4. 机构核心服务内容（可多选）：（多选题）【多选题】
生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医）
日间照料（日间休息、临时托管）
托养护理（长期住养、康复护理）
医疗保健（健康体检、慢病管理、就医陪护、康复理疗）
文化娱乐（文体活动、兴趣课堂、心理慰藉）
智慧养老（智能监测、紧急呼叫）
居家养老上门服务
适老化改造咨询服务
其他（请注明）
*
5. 机构特色服务项目（如有，请详细说明）：（填空题）
*
6. 月均服务人次：人次；服务老人满意度（自评）：%（填空题）
四、机构人员配置信息
1. 机构工作人员总数：人；全职人员：人；兼职人员：人（填空题）*
*
2. 人员岗位分布（填写数量）：
管理人员：____人
养老护理员：____人（其中持证护理员：____人）
医护人员：____人（医生____人、护士____人、康复师____人）
后勤保障人员：____人（餐饮、保洁、安保等）
社工/心理咨询师：____人
其他：____人
*
3. 工作人员学历结构（填写数量）：
大专及以上学历：____人
高中/中专学历：____人
初中及以下学历：____人
4. 近一年机构员工参加养老服务专业培训人次：人次（填空题）*
*
5. 机构是否建立完善的人员管理制度：（单选题）
是
否
五、机构设施设备信息
*
1. 生活服务设施（可多选）：（多选题）【多选题】
老年餐厅
助浴室
休息室
活动室
阅览室
心理咨询室
康复训练室
医务室
公共卫生间
无障碍坡道
电梯
其他（请注明）
*
2. 护理康复设备（可多选）：（多选题）【多选题】
护理床
轮椅
康复训练器材
血压计
血糖仪
吸氧设备
紧急呼叫系统
智能监测设备
其他（请注明）
*
3. 设施设备维护情况：（单选题）
定期维护
按需维护
暂无维护机制
*
4. 机构适老化改造情况：（单选题）
已全面改造
部分改造
未改造
六、机构财务与经费信息
*
1. 机构经费来源（可多选）：（多选题）【多选题】
服务收费
政府补贴（运营补贴、床位补贴等）
社会捐赠
自有资金
项目经费
其他（请注明）
2. 近一年机构年均营业收入：万元（填空题）*
3. 近一年机构年均运营成本：万元（含人员工资、场地租金、水电耗材等）（填空题）*
*
4. 机构是否享受政府养老扶持政策：（单选题）
是
否；享受政策类型（如有）：____（填空题，关联显示）
*
5. 机构收费标准（参考）：
日间照料人均月收费：____元（填空题）
住养护理人均月收费：____元（填空题）
居家上门服务单次收费：____元（填空题）
七、机构安全管理信息
*
1. 安全管理制度建设（可多选）：（多选题）【多选题】
消防安全制度
食品安全制度
医疗护理安全制度
突发事件应急预案
日常巡查制度
其他（请注明）
*
2. 安全设施配置：
齐全且合格
部分缺失
未配置
全覆盖
部分覆盖
畅通
部分堵塞
不畅通
*
3. 近一年是否发生安全事故（消防、医疗、食品等）：（单选题）
是
否；如有，请简要说明：____（填空题，关联显示）
*
4. 机构是否定期开展安全培训与应急演练：（单选题）
是（每月/每季度/每半年____次）
否
八、机构发展规划与诉求信息
*
1. 机构当前发展面临的主要困难（可多选）：（多选题）【多选题】
资金短缺
专业人才匮乏
场地受限
运营成本高
服务能力不足
政策知晓不全面
市场宣传不足
其他（请注明）
*
2. 希望协会提供的支持与服务（可多选）：（多选题）【多选题】
政策解读与申报指导
专业技能培训
行业交流合作
资源对接（资金、项目、人才）
宣传推广
规范运营指导
维权服务
其他（请注明）
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3. 机构未来1-3年发展规划：（填空题）
*
4. 对洛阳市养老产业发展及协会工作的意见建议：（填空题）
*
填报人姓名：（填空题）
填报人职务：（填空题）
联系电话：（填空题）
填报日期：（日期填空题）
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温馨提示：请各机构填写完成后，确保信息真实准确，感谢您的积极配合！
*
洛阳市养老产业协会
2026年
月
日洛阳市社区养老服务机构综合调查问卷
*
本问卷由洛阳市老龄产业协会、洛阳市民政局街道社区养老服务设施运营能力提升项目组联合制定，面向全市所有街道、社区养老服务设施（日间照料中心、养老服务站、助老服务点等）。第一部分为机构信息普查，第二部分对照官方考核细则摸排运营能力现状。所有数据仅用于建立机构信息台账、项目能力提升、考核整改及政策帮扶，严格保密，请如实填写。感谢配合！
*
一、机构基础信息
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1. 机构全称【填空】
*
2. 机构注册登记类型【单选题】
A.民办非企业单位
B.企业法人
C.事业单位
D.其他（请注明）
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3. 机构统一社会信用代码【填空】
*
4. 机构成立日期（年月日）【填空】（格式：2020-01-01）
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5. 机构备案/审批部门【填空】
*
6. 机构备案/审批编号【填空】
*
7. 机构所在市【填空】
*
8. 机构所在县（区）【填空】
*
9. 机构所在街道（乡镇）【填空】
*
10. 机构所在社区（村）【填空】
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11. 机构占地面积（平方米）【填空】
*
12. 机构建筑面积（平方米）【填空】
*
13. 机构法定代表人【填空】
*
14. 法定代表人联系电话【填空】
*
15. 机构负责人【填空】
*
16. 机构负责人联系电话【填空】
*
17. 机构固定办公电话【填空】
*
18. 机构电子邮箱【填空】
*
19. 机构官方微信/公众号【填空】（如无请填“无”）
*
20. 机构运营模式【单选题】
A.自主运营
B.委托运营
C.公建民营
D.民办公助
E.其他（请注明）
*
21. 机构类型（依据服务设施分类）【单选题】
A.街道综合养老服务中心
B.社区养老服务中心/站点
C.其他（请注明）
*
二、机构运营与资质信息
*
22. 是否取得养老机构备案回执【单选题】
A.是
B.否
*
23. 是否取得食品经营许可证（涉及餐饮服务）【单选题】
A.是（证书编号）
B.否
*
24. 是否取得医疗机构执业许可证（内设医务室/护理站）【单选题】
A.是（证书编号）
B.否
*
25. 机构运营状态【单选题】
A.正常运营
B.试运营
C.暂停运营
D.筹备中
*
26. 机构服务辐射覆盖社区数量（个）【填空】
*
27. 机构服务辖区老年人口总数（人）【填空】
*
28. 机构合作单位（可多选）【多选题】
A.医疗机构
B.家政公司
C.餐饮企业
D.公益组织
E.保险公司
F.其他（请注明）
*
三、机构服务能力与服务内容
*
29. 总床位数量（张）【填空】
*
30. 其中护理型床位数量（张）【填空】
*
31. 自理老人床位数量（张）【填空】
*
32. 半失能老人床位数量（张）【填空】
*
33. 失能老人床位数量（张）【填空】
*
34. 机构日均服务老人总数（人）【填空】
*
35. 其中：常住托养老人（人）【填空】
*
36. 日间照料老人（人）【填空】
*
37. 居家上门服务老人（人）【填空】
*
38. 机构服务对象年龄段（可多选）【多选题】
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
E.全年龄段
*
39. 机构核心服务内容（可多选）【多选题】
A.生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医）
B.日间照料（日间休息、临时托管）
C.托养护理（长期住养、康复护理）
D.医疗保健（健康体检、慢病管理、就医陪护、康复理疗）
E.文化娱乐（文体活动、兴趣课堂、心理慰藉）
F.智慧养老（智能监测、紧急呼叫）
G.居家养老上门服务
H.适老化改造咨询服务
I.其他（请注明）
*
40. 机构特色服务项目（如有，请详细说明）【填空】
*
41. 月均服务总人次（人次）【填空】
*
42. 服务老人满意度（自评，%）【填空】（填写0-100的数字）
*
四、机构人员配置信息
*
43. 机构工作人员总数（人）【填空】
*
44. 其中：全职人员（人）【填空】
*
45. 兼职人员（人）【填空】
*
46. 管理人员数量（人）【填空】
*
47. 养老护理员数量（人）【填空】
*
48. 养老护理员中持证人数（人）【填空】
*
49. 医护人员总数（人）【填空】
*
50. 其中：医生（人）【填空】
*
51. 护士（人）【填空】
*
52. 康复师（人）【填空】
*
53. 后勤保障人员（餐饮、保洁、安保等）（人）【填空】
*
54. 社工/心理咨询师（人）【填空】
*
55. 其他岗位人员（人）【填空】
*
56. 工作人员学历结构：大专及以上学历（人）【填空】
*
57. 高中/中专学历（人）【填空】
*
58. 初中及以下学历（人）【填空】
*
59. 近一年机构员工参加养老服务专业培训总人次（人次）【填空】
*
60. 机构是否建立完善的人员管理制度【单选题】
A.是
B.否
*
五、机构设施设备与适老化
*
61. 生活服务设施（可多选）【多选题】
A.老年餐厅
B.助浴室
C.休息室
D.活动室
E.阅览室
F.心理咨询室
G.康复训练室
H.医务室
I.公共卫生间
J.无障碍坡道
K.电梯
L.其他（请注明）
*
62. 护理康复设备（可多选）【多选题】
A.护理床
B.轮椅
C.康复训练器材
D.血压计
E.血糖仪
F.吸氧设备
G.紧急呼叫系统
H.智能监测设备
I.其他（请注明）
*
63. 设施设备维护情况【单选题】
A.定期维护
B.按需维护
C.暂无维护机制
*
64. 机构适老化改造情况【单选题】
A.已全面改造
B.部分改造
C.未改造
*
六、机构财务与经费信息
*
65. 机构经费来源（可多选）【多选题】
A.服务收费
B.政府补贴（运营补贴、床位补贴等）
C.社会捐赠
D.自有资金
E.项目经费
F.其他（请注明）
*
66. 近一年机构年均营业收入（万元）【填空】
*
67. 近一年机构年均运营成本（万元）【填空】
*
68. 机构是否享受政府养老扶持政策【单选题】
A.是（请在下题填写政策类型）
B.否
*
69. 享受的政府养老扶持政策类型【填空】（如上题选“否”则填“无”）
*
70. 日间照料人均月收费（元）【填空】
*
71. 住养护理人均月收费（元）【填空】
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72. 居家上门服务单次收费（元）【填空】
*
七、安全管理制度与设施
*
73. 安全管理制度建设（可多选）【多选题】
A.消防安全制度
B.食品安全制度
C.医疗护理安全制度
D.突发事件应急预案
E.日常巡查制度
F.其他（请注明）
*
74. 消防设施配置情况【单选题】
A.齐全且合格
B.部分缺失
C.未配置
*
75. 监控设备配置情况【单选题】
A.全覆盖
B.部分覆盖
C.未配置
*
76. 消防通道状况【单选题】
A.畅通
B.部分堵塞
C.不畅通
*
77. 近一年是否发生安全事故（消防、医疗、食品等）【单选题】
A.是（请在下题简要说明）
B.否
*
78. 安全事故简要说明【填空】（如上题选“否”则填“无”）
*
79. 机构是否定期开展安全培训与应急演练【单选题】
A.是（每月/每季度/每半年 次，请在下题填写）
B.否
*
80. 安全培训与演练频率（次/年）【填空】（如不开展填0）
*
八、运营能力专项（对照考核细则）
*
81. 本机构是否已建立以下管理制度？【多选题】
A.人员管理制度
B.服务管理制度
C.安全管理制度
D.质量监督制度
E.突发事件应急预案
F.尚未建立完善制度
*
82. 过去一个季度内，是否发生过以下情况？【多选题】
A.发生违规或安全事故
B.被民政部门责令整改
C.整改未按期完成或不到位
D.均无
*
83. 过去一个季度，是否针对不同岗位组织集中培训？【单选题】
A.是
B.否
*
84. 最近一次集中培训的参与人数【填空】（如未开展填0）
*
85. 最近一次集中培训的总课时【填空】（如未开展填0）
*
86. 是否有组建“居家上门专业服务团队”？【单选题】
A.是
B.否
*
87. 居家上门服务团队人数【填空】（如无团队填0）
*
88. 居家上门服务人员是否满足以下要求？【多选题】
A.签订服务协议
B.统一工作着装
C.佩戴工作证
D.提供相关培训证明
E.以上均未满足
*
89. 是否开展助浴服务（定点或上门）？【单选题】
A.是，已开展并做宣传、有服务记录
B.否，未开展
*
90. 是否已完成本机构服务半径内老年人需求调研？【单选题】
A.是，已形成《运营能力规划报告》并提交区民政局
B.正在开展
C.未开展
*
91. 是否已建立辖区内老年人电子档案？【单选题】
A.是，已采集并分类建档
B.部分完成
C.未建立
*
92. 老年人信息采集率（占辖区内老年人总数）约为？【单选题】
A.80%及以上
B.70%-79%
C.60%-69%
D.60%以下
*
93. 是否已将老年人档案录入市智慧养老服务平台并定期更新？【单选题】
A.是
B.否
C.部分录入
*
94. 是否已建立辖区内养老服务机构电子档案（含位置、面积、运营主体、服务内容等）？【单选题】
A.是，采集率80%及以上
B.是，采集率70%-79%
C.是，采集率60%-69%
D.采集率60%以下
E.未建立
*
95. 机构服务信息是否已在市智慧养老服务平台“养老地图”中公示并更新？【单选题】
A.是
B.部分更新
C.否
*
96. 本机构是否已安装以下智慧服务终端？【多选题】
A.刷脸机
B.刷卡机
C.其他服务终端
D.尚未安装
*
97. 是否已部署或使用社区养老运营管理系统/APP？【单选题】
A.是
B.否
*
98. 老年人及家属是否可通过线上系统实现以下功能？【多选题】
A.便捷下单
B.灵活支付
C.实时评价
D.均不支持
*
99. 服务数据是否实时上传至市区两级智慧养老服务平台？【单选题】
A.是
B.部分上传或上传不及时
C.否
*
100. 本机构已打造或正在部署以下哪些智慧养老场景？【多选题】
A.智能家庭养老床位
B.智慧助老餐厅
C.养老监护
D.应急救援
E.其他智慧场景
F.尚无
*
九、机构发展规划与诉求
*
101. 机构当前发展面临的主要困难（可多选）【多选题】
A.资金短缺
B.专业人才匮乏
C.场地受限
D.运营成本高
E.服务能力不足
F.政策知晓不全面
G.市场宣传不足
H.其他（请注明）
*
102. 希望协会或项目组提供的支持与服务（可多选）【多选题】
A.政策解读与申报指导
B.专业技能培训
C.行业交流合作
D.资源对接（资金、项目、人才）
E.宣传推广
F.规范运营指导
G.维权服务
H.其他（请注明）
*
103. 对照市民政局季度考评细则，您认为本机构当前主要短板在哪些方面？【多选题】
A.制度规范
B.人员培训与持证
C.助浴等服务拓展
D.老年人档案采集率
E.智慧终端与系统应用
F.服务数据上传
G.其他
*
104. 对本次运营能力提升项目，您最希望获得的具体支持是什么？【填空】
*
105. 机构未来1-3年发展规划【填空】
*
106. 对洛阳市养老产业发展及协会工作的意见建议【填空】
*
十、填报信息
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107. 填报人姓名【填空】
*
108. 填报人职务【填空】
*
109. 填报人联系电话【填空】
110. 填报日期（年月日）【填空】（格式：2026-05-01）
感谢您参与本次调研！您的反馈将有助于我们准确掌握行业现状，提升养老服务机构运营能力，推动洛阳市养老产业高质量发展。
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