血脂异常患者调查问卷

尊敬的居民朋友：

       您好！为了帮助您更合理地控制血脂，诚邀您完成以下问卷调查，以便您的家庭医生了解您对血脂异常以及降脂药物的认识。如您同意参与，请完成以下问卷。

       无论您是否接受调查，均不会影响我们对您的治疗。同时，我们严格遵守保密原则，您的个人信息不会泄露。非常感谢您的支持与贡献！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄 （从60到79）
*
3.
教育水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
在婚
离异
丧偶
*
5.
家庭月收入
5000元以下
5000-8000元
8000-12000元
12000-20000元
20000元以上
*
6.
看病主要支付方式
职工医保
居民医保
商业保险
医疗救助
其他（请注明）
*
7.
是否签约家庭医生
是
否
*
8.
长期居住地（以长江分界）？
北方城市
北方农村
南方城市
南方农村
*
9.
身高（cm)（现场测量）
*
10.
体重（kg）（现场测量）
*
11.
腰围（cm）（测量肚脐以上1cm处）（现场测量）
*
12.
确诊血脂异常年限
*
13.
首次用降脂药时，医生是否告知您为何用药? 
是
否
*
14.
首次用降脂药时，医生是否告知您注意事项?
是
否
*
15.
首次用降脂药时，医生是否告知您药物副反应?
是
否
*
16.
首次决定是否用降脂药时有无家人参与？
是
否
*
17.
目前是否在用降脂药？
是
否
*
31.
治疗前最近一次血脂检测的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)   
*
32.

最近一次血脂检测的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)   

*
33.
最近一次血脂检测的总胆固醇（TC）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填)  
*
34.

最近一次血脂检测的甘油三酯（TG）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl) (调查者填) 

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35.
最近一次血脂检测的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）值是？______mmol/L (1mmol/L＝18mg/dl)(调查者填)
*
36.
当前血压是？______mmHg
*
37.
是否合并以下慢性病？【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
心律失常
脑卒中
慢性阻塞性肺病
外周动脉性疾病
甲状腺功能异常
癌症
脂肪肝
关节炎
骨质疏松症
慢性肾病
其他（请注明）
无其余慢病
*
38.
是否吸烟？
是
否
*
39.
有无早发心血管疾病家族史？（指父母、兄弟姐妹有人患有心肌梗死或脑卒中，男＜55岁,女＜65岁）
是
否
*
40.
目前降脂治疗的生活方式干预措施是？【最少选择1项】
合理膳食
增加运动
控制体重
戒烟
限酒
其他（请注明）
*
41.
血脂异常一般没症状？
同意
不同意
不清楚
*
42.
血脂异常可以增加心脑血管疾病风险？
同意
不同意
不清楚
*
43.
血脂异常没不舒服可不治疗？
同意
不同意
不清楚
*
44.
血脂异常指标好了就可以停药？
同意
不同意
不清楚
*
45.
对于大多数血脂异常患者，长期甚至终身的药物治疗可能是必要的？
同意
不同意
不清楚
*
46.
改善生活方式对于降脂至关重要?
同意
不同意
不清楚
*
47.
降脂治疗过程中药物副作用大，弊大于利？
同意
不同意
不清楚
*
48.
下面9道题与您此前因高脂血症是否选择降脂治疗的看病经历有关，请根据您的实际情况,从“完全不同意”到“完全同意”的不同程度，“√”选—个与您情况最相符的答案。
完全不同意基本不同意有点不同意有点同意基本同意完全同意
我的医生说得很清楚，必须做出一个决定。
我的医生说得很清楚，必须做出一个决定。
我的医生想清楚地了解我参与决策的确切方式。
我的医生想清楚地了解我参与决策的确切方式。
我的医生告知了可供选择的不同治疗方案。
我的医生告知了可供选择的不同治疗方案。
我的医生准确地解释了不同治疗方案的利与弊。
我的医生准确地解释了不同治疗方案的利与弊。
我的医生曾经帮助过我理解所有的相关信息。
我的医生曾经帮助过我理解所有的相关信息。
医生问过我，什么是我最愿意选择的治疗方案。
医生问过我，什么是我最愿意选择的治疗方案。
我的医生和我全面权衡了不同治疗方案。
我的医生和我全面权衡了不同治疗方案。
治疗方案是医生和我共同选择的。
治疗方案是医生和我共同选择的。
关于后续的治疗安排，我与医生已达成共识。
关于后续的治疗安排，我与医生已达成共识。
*
49.

您是否有时会忘记服药？

是
否
*
50.

在最近2周里，您是否有哪天忘了服药？

是
否
*
51.

服药期间，您觉得病情加重或出现其他症状时，你是否曾经未告知医生就自行减药或停药？

是
否
*
52.

当您旅行或长时间出口时，是否忘记过携带药物？

是
否
*
53.

您昨天吃药了吗？

是
否
*
54.

当觉得您的病情己经得到控制时，您是否自行停止过服药？

是
否
*
55.

您是否觉得坚持服药计划有困难？

是
否
*
56.

您觉得要记住按时按量服药很难吗？

从不
偶尔
有时
经常
总是
*
57.

请评价以下因素对您参与治疗决策的影响程度（完全不符合 → 完全符合）

完全不符合不符合不确定符合完全符合
就诊时间不足，无法充分讨论治疗选择？
就诊时间不足，无法充分讨论治疗选择？
缺乏易懂的疾病知识材料、数字化辅助工具等影响辅助决策？
缺乏易懂的疾病知识材料、数字化辅助工具等影响辅助决策？
医生使用专业术语，我难以理解治疗方案？
医生使用专业术语，我难以理解治疗方案？
担心质疑医生建议会被视为不尊重？
担心质疑医生建议会被视为不尊重？
习惯医生帮自己做决定？
习惯医生帮自己做决定？
经常担心药物或检查带来的副作用或伤害？
经常担心药物或检查带来的副作用或伤害？
社区医院缺药或检查设备，限制治疗选择？
社区医院缺药或检查设备，限制治疗选择？
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