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驾驶员思想动态调查表
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本问卷旨在了解个人日常行为、思想动态及潜在风险情况，请根据实际情况如实作答。问卷内容仅用于内部评估，我们对信息严格保密。
第一部分：基本信息(可选填)
*
1.
姓名
选填项，如不愿提供可留空
*
2.
车牌
选填项，如不愿提供可留空
*
3.
填写日期
第二部分：调查内容
*
4.
是否存在通过各类媒体(包括网络、社交媒体等)传播反社会、反党、有损国家形象、破坏社会安定团结的不良言论、图片或视频的行为
是
否
*
5.
如选择“是”，请描述大致情况
*
6.
是否了解有参与邪教组织、传销等非法活动的情况
是
否
*
7.
如选择“是”，请描述大致情况
*
8.
是否发现知晓有涉及毒品、色情、赌博等相关违法或不良行为
是
否
*
9.
如选择“是”，请描述大致情况
*
10.
是否发现或知晓有参与组织封建迷信活动的情况
是
否
*
11.
如选择“是”，请描述大致情况
*
12.
是否知晓有传播、轻信谣言，可能扰乱社会秩序或传播恐慌的情况
是
否
*
13.
如选择“是”，请描述大致情况
*
14.
是否存在参与或介入由本人或亲属引发的社会矛盾纠纷
是
否
*
15.
如选择“是”，请描述纠纷性质及当前状况
*
16.
是否存在参与或介入由本人或亲属涉及的涉法涉诉问题（正在处理或尚未解决的行政、民事、刑事案件或其他法律纠纷）
是
否
*
17.
如选择“是”，请描述纠纷性质及当前状况
*
18.
是否存在因债务、邻里关系、家庭矛盾，与社会闲散人员或特定社团交往等问题引发明显冲突的情况
是
否
*
19.
如选择“是”，请描述冲突性质及现状
*
20.
是否存在酒驾、涉黑涉恶、驾驶中出现“路怒症”“斗气车”等不良行为习惯
是
否
*
21.
如选择“是”，请描述具体情况
*
22.
除上述情况外，是否察觉其他可能引发个人或集体安全的隐患或风险
是
否
*
23.
如选择“是”，请描述具体情况
*
24.
（若涉及驾驶、操作重要岗位）是否存在可能影响安全驾驶或判断力、反应能力的疾病
是
否
*
25.
如选择“是”，请描述疾病名称及影响
*
26.
是否发现或知晓存在极端思想倾向、明显暴力倾向，或疑似患有精神疾病且可能对自身或他人安全构成风险的情况
是
否
*
27.
如选择“是”，请描述观察到的现象或表现
*
28.
填写人确认
本人已阅读并理解本问卷内容，并保证所提供信息基于我所了解的事实
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