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视觉健康调查问卷表
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1.您的年龄属于哪个范围?
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
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2.您的视力情况是（多选题）?
【多选题】
做过近视手术
近视
平时佩戴眼镜
平时佩戴隐形眼镜
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3.您平均每天使用电子屏幕（电脑、手机、平板、电视等）的时间大约是?
少于2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
*
4.在开始使用本产品前，您如何评价自己整体的视觉舒适度?(请用0-10分评价，0=极度不适，10=非常舒适)
很不满意
很满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.在规律使用本产品期间, 您是否感觉到眼睛酸痛?
A 无（0分）
B 偶感隐痛（1分）
C 时有眼痛（2分）
D 经常眼痛（3分）
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6.在规律使用本产品期间, 您是否有畏光的现象?
A 无（0分）
B 偶有畏光（1分）
C 时有畏光（2分）
D 经常畏光（3分）
*
7.在规律使用本产品期间, 您是否有视物模糊的情况?
A 无（0分）
B 偶有模糊（1分）
C 时有模糊，休息后缓解（2分）
D 经常模糊，休息后改善（3分）
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8.在规律使用本产品期间, 您是否有眼睛干涩的情况
A 无（0分）
B 偶有干涩（1分）
C 时有干涩（2分）
D 经常干涩（3分）
*
9.在规律使用本产品期间, 您眼睛是否有异物感?
A 无（0分）
B 偶有异物感（1分）
C 时有异物感（2分）
D 经常异物感（3分）
*
10.在规律使用本产品期间, 您是否经常流泪
A 无（0分）
B 偶有流泪（1分）
C 时有流泪（2分）
D 经常流泪（3分）
*
11.与开始使用本产品前相比，您感觉整体的视觉舒适度有何变化?
显著改善
略有改善
没有变化
略有变差
显著变差
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12.在规律使用本产品期间，请选择您认为能够以舒适状态持续进行且活动时间有所延长的选项?(多选题)
【多选题】
a. 阅读纸质书籍/文件
b. 使用电脑工作/学习
c. 使用手机/平板
d. 看电视
e. 驾驶（白天）
f. 驾驶（夜间）
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13.您认为本产品对缓解您的视疲劳有多大帮助?(请用0-10分评价，0=完全没有帮助，10=非常有帮助)
很不满意
很满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.您是否愿意继续使用本产品来帮助缓解视疲劳?
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
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15.您对本产品在缓解视疲劳方面还有其他意见或具体的体验想分享吗?(例如:您觉得效果最明显的症状是什么?效果出现的大致时间?是否有任何不适感?)
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