早产儿维生素D缺乏现状调查【复制】

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1.
填写日期（年月日）
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2.
新生儿（胎儿）性别
男
女
3.
怀孕妇女的年龄（岁）
4.
怀孕妇女否挑食
5.
怀孕妇女孕前体重（Kg）
6.
本次妊娠胎数
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7.
本次怀孕受孕方式
自然受孕
胚胎体外移植
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8.
妇女的职业
农民
工人
干部或技术人员
商业和服务业
其他
9.
妇女的民族
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10.
妇女的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
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11.
丈夫的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
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12.
新生儿（或胎儿）分娩季节
春季
夏季
秋季
冬季
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13.
分娩方式
顺产
剖宫产
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14.
孕期维生素D补充情况
规律
不规律
未补充
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15.
孕期日晒时间
＜30min/d
＞30min/d
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16.
产前激素使用
是
否
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17.
孕期使用激素或免疫抑制剂
是
否
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18.
妊娠期高血压
有
无
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19.
妊娠期糖尿病
有
无
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20.
妊娠合并甲减
有
无
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21.
新生儿（或胎儿）是否存在宫内生长受限
是
否
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22.
有无家族遗传病
有
无
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23.
本次怀孕孕期是否使用抗癫痫药物、镇静药物（氯丙嗪、眠尔通、安定等）
用
未用
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24.
本次怀孕是否使用解热镇痛类药物（阿司匹林、扑热息痛、消炎痛、APC、去痛片）
用
未用
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25.
本次怀孕有无妊娠剧吐
有
无
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