中小学素质教育调查问卷（学生版）

你所在的学校：省（市）市（区）学校*

你所在的学段：

小学

初中

高中

你所在的年级和班级 : 年级第班*

是否为班干部？（不包含科代表和小组长）

否

是

你的性别

男

女

你的视力情况？

视力很差

视力较差

正常

视力好

是否与父母住在一起？

	是	否
父亲
父亲
母亲
母亲

父母是否经常到外地出差或工作？

	从不外出	很少外出	每个月都外出	每周都外出	常年不在家
父亲
父亲
母亲
母亲

10.

父母对你的要求是否很高？

	没有要求	要求不高	要求高，我能达到	要求过高，我不能达到
父亲
父亲
母亲
母亲

11.

父母是否能满足你的要求？

	总能满足	基本能满足	很少能满足	完全不考虑我的要求
父亲
父亲
母亲
母亲

12.

父母的学历

	初中及以下	高中	大学	研究生及以上
父亲
父亲
母亲
母亲

13.

在家中是否有自己独立的房间？

没有

有

14.

你在家中拥有非学科类书籍或杂志的数量？（杂志以册为单位，订一年有12册）

	少于20册	20-50册	51-100册	101-200册	200册以上
科技
科技
艺术
艺术
体育
体育
文学
文学

15.

从上学以来，父母为你购买非学科类器材所花的钱有多少？
（注：器材主要指设备设施等硬件，如科技模型、套材、乐器、体育器材等）

	基本没有	少于500元	500-1000元	1000-3000元	3000-5000元	5000-1万元	1-2万元	2-5万元	5万元以上
科技
科技
艺术
艺术
体育
体育

21.

你平时每天在家做作业、预习、复习等时间一般有多久？

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

23.

你平时每天在家玩各种数字游戏的时间一般有多久？

1小时以内

1-1.5小时

1.5-2小时

2小时以上

25.

你学习日在家从事非学科项目学习的时间一般有多久？

	1小时以内	1-1.5小时	1.5-2小时	2小时以上
科技
科技
艺术
艺术
体育
体育
文学
文学

26.

你休息日在家做非学科项目练习的时间一般有多久？

	1-1.5小时	1.5-2小时	2-2.5小时	2.5-3小时	3小时以上
科技
科技
艺术
艺术
体育
体育
文学
文学

27.

到本校学习以来，在学科学习中的习惯养成情况？

	完全没做	偶尔做	按老师要求做	自觉做
课前预习
课前预习
听课笔记
听课笔记
课堂发言
课堂发言
课后复习
课后复习
错题本
错题本

28.

到本校学习以来，参加学科奥赛类课外辅导的情况。

	没参加	参加，一共___节
数学
数学
物理
物理
化学
化学
生物
生物
信息学
信息学

29.

到本校学习以来，参加天文、生物、环保、模型（含无人机）、电子、机器人等各类科技项目学习及活动的情况。

	没参加	参加，一共___节，具体项目是_______
兴趣小组或课后服务活动
兴趣小组或课后服务活动
学生社团
学生社团
展示或竞赛
展示或竞赛
研学旅行
研学旅行
校外培训
校外培训

30.

到本校学习以来，参加绘画、雕塑、合唱、乐器、舞蹈、戏剧等艺术类项目学习及活动的情况。

	没参加	参加，一共___节，具体项目是_______
兴趣小组或课后服务活动
兴趣小组或课后服务活动
学生社团
学生社团
展示或竞赛
展示或竞赛
研学旅行
研学旅行
校外培训
校外培训

31.

到本校学习以来，参加篮球、足球、乒乓球、田径、体操、冰雪项目等体育类项目学习及活动的情况。

	没参加	参加，一共___节，具体项目是_______
兴趣小组或课后服务活动
兴趣小组或课后服务活动
学生社团
学生社团
展示或竞赛
展示或竞赛
研学旅行
研学旅行
校外培训
校外培训

32.

到本校学习以来，参加阅读、写作、演讲、社会调查等人文历史类项目学习及活动的情况。

	没参加	参加，一共___节，具体项目是_______
兴趣小组或课后服务活动
兴趣小组或课后服务活动
学生社团
学生社团
展示或竞赛
展示或竞赛
研学旅行
研学旅行
校外培训
校外培训

33.

上学以来，和父母一起外出旅游的次数？

	没有	有，一共___次
国内旅游
国内旅游
国外旅游
国外旅游

34.

上学以来，参加非学科校外培训的项目和持续时间？（若参加，请填写年限）

	没参加	参加，已持续____年
科技类
科技类
艺术类
艺术类
体育类
体育类
文学类
文学类

35.

到本校学习以来，参加市级及以上竞赛与展示活动的种类和次数？（若参加，请填写次数）

	没参加	参加，一共____次
学科奥赛类
学科奥赛类
科技类
科技类
艺术类
艺术类
体育类
体育类
文学类
文学类

36.

对下面的陈述，根据与自己情况的符合程度选择适当数字（1-完全不符合，5-完全符合）

	1	2	3	4	5
我对自己的能力有信心
我对自己的能力有信心
多数情况下，我都会保持乐观情绪
多数情况下，我都会保持乐观情绪
我集中精力做自己能做的事情
我集中精力做自己能做的事情
我能够为自己的行为承担责任
我能够为自己的行为承担责任
遇到挫折时，我不会放弃努力
遇到挫折时，我不会放弃努力
做什么事情，我都有明确的目标
做什么事情，我都有明确的目标
在行动前，我会做好计划
在行动前，我会做好计划
我总是先做最重要的事情
我总是先做最重要的事情
我做事不会拖延（能按时完成作业）
我做事不会拖延（能按时完成作业）
我喜欢将物品收拾的井井有条
我喜欢将物品收拾的井井有条

	1	2	3	4	5
我做自己的事情时尽量不妨碍他人
我做自己的事情时尽量不妨碍他人
别人说话时，我不会随便插话
别人说话时，我不会随便插话
我能够清楚表达自己的想法
我能够清楚表达自己的想法
我能够发现他人的优点和长处
我能够发现他人的优点和长处
我能够与他人合作完成任务
我能够与他人合作完成任务
我关心自己的身体健康
我关心自己的身体健康
我善于和他人交朋友，并能维持友谊
我善于和他人交朋友，并能维持友谊
我喜欢学习，扩展自己的知识面
我喜欢学习，扩展自己的知识面
我喜欢尝试用新方法解决问题
我喜欢尝试用新方法解决问题
我关心集体的事情，并积极参与
我关心集体的事情，并积极参与