关于老年人用药关怀与健康陪伴服务的调查问卷

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1.
您的年龄
60-64岁 步入老年
65-75岁 老年初期
75-85岁 老年中期
85岁以上 老年后期
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2.
您目前长期居住的地区类型是？
大城市中心城区（如上海静安 黄埔、北京海淀）
大城市郊区或中小城市城区
县城或城镇
乡村
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3.
从您家到最近的社区卫生院或药房，大概需要多久?
步行10分钟以内
步行10-30分钟
需要乘车/骑车
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4.
您目前主要的居住和生活状态是？
居住在养老院/老年公寓
独自一人居住（独居）
和子女或孙辈共同居住(或居住距离较近)
仅与老伴同住
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9.
在您日常服药和健康管理中，遇到的最大困难或烦恼是什么？
容易忘记按时吃药，或记不清是否吃过。
对药品副作用和效果心里没底，缺乏记录。
去医院复查说不清楚用药后带来的变化。
感到孤独，整个过程无人过问关心。
其他（请说明）______
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10.
您在长期用药的情况下，如果有一项服务，主要是每周提醒用药(服务人员专业，如医学相关背景的大学生，且提醒内容可根据医院处方动态调整)，并简单记录其身体状况，您会考虑使用吗？
很可能会，这解决了实际的担忧
可能会，看服务是否可靠、收费如何。
不太会，觉得没必要或怕打扰。
肯定不会，完全不相信这类服务。
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11.
对于有人定期提醒您吃药，帮你记录血压等健康相关内容 这件事，您觉得对您或家人有实际用处吗？
有
无
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13.
在决定用不用这项服务之前，您脑子里冒出的第一个、也是最关键的问题会是什么？
志愿者的专业性（是否具备基本医药常识、沟通是否可靠）
这项服务是否稳定、能坚持多久?（会不会做两天就没了）
我的个人信息和健康隐私是否安全？
具体怎么操作？收费吗？怎么收费？
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14.
如果不用我们的服务，您能想到的其他替代方案是什么?【多选题】
设置闹钟提醒
写下来，并贴在醒目或者每天必看的地方
依靠家人（子女/配偶）每天打电话提醒
在附近的社区卫生站/药店寻求帮助
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15.
是否会认为这项“用药提醒＋记录”服务不贵“反正不贵且方便 我会考虑考虑？”
是
否
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16.
请您想象一个最理想的画面：这个服务完美运行了半年，您觉得它给您生活带来的改变是什么？【多选题】
安全保障：不再怕忘记吃药出事。
健康管理：有了连续的记录，看病更方便。
情感慰藉：有了固定的关怀和聊天。
减轻自身负担：不用再自己费神惦记。
减轻子女负担：让她们工作更安心
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17.
您更倾向选择?
宁愿付费，也要及时的提醒
选择免费的提醒(但不如付费服务质量高)
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20.
如果该服务免费，您自然希望：
提醒越频繁越好（每天）
适度提醒（每周几次或隔天）
低频提醒（每周一次）
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21.
您对于这样的“志愿者+老人”健康关怀服务，还有什么其他的建议、期待或担心吗？
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