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社区慢性病患者健康状况调查问卷

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感谢您参与本次社区慢性病健康管理调研！您的真实反馈将帮助我们改进社区医疗服务，为您和邻居们提供更贴心、更实用的健康支持。

一、基本信息

*

您的年龄：（从18到100）

*

您的性别：

男

女

*

请输入您的出生日期：



*

请选择民族

请输入您的手机号码/固定电话：

*

您的学历：

①小学及以下

②初中

③高中/中专/技校

④大专/本科

⑤硕士及以上

*

您的职业：

①国家机关/党群组织/企业事业单位（如公务员、国企高管、私企业主等）

②专业技术人员（医生、教师、工程师、IT从业者、律师、会计等）

③办事人员和有关人员（行政文员、银行职员、客服等）

④商业/服务业人员（销售、餐饮服务员、快递员、司机、导游等）

⑤农/林/牧/渔/水利生产人员

⑥生产/运输设备操作人员（工厂工人、建筑工人、司机、物流从业者等）

⑦军人/警察/消防员等特殊职业

⑧退休/无业/家庭主妇

⑨其他（请注明）：____

*

您的医疗费用支付方式：【多选题】

①城乡居民医疗保险

②城镇职工医疗保险

③商业医疗保险

④自费

⑤其他（请注明）：

*

您的婚姻状况：

①未婚

②已婚

③离异

④丧偶

⑤其他（请注明）：

*

您的月平均收入（元/月）是：

①0~1000

②1001~3000

③3001~5000

④5001~7000

⑤7000以上

*

您的居住情况

①独居

②与配偶同居

③与子女同居

④与配偶和子女同居

⑤与其他亲属同居

⑥住养老院

⑦其他（请注明）：____

二、生活方式

日吸烟量支*

（不吸烟填写0）

日饮酒量：两/次次/周*

不饮酒填写0

运动次/周分钟/次

*

不运动填写0

主食克/天

*

*

腌制食品摄入（如腌制蔬菜、腊肉等）

①0次

②1-3次/周

③4-6次/周

④≥7次/周

*

熟食摄入（如烧鸡、香肠等）

①0次

②1-3次/周

③4-6次/周

④≥7次/周

三、当前患病情况

*

您当前患有以下哪些慢性病？【多选题】

①无慢性病

②糖尿病

③高血压

④其他

*

二、糖尿病知识知晓情况

*

1糖尿病典型症状“三多一少”包括哪些（可多选）?【多选题】

①多饮

②多食

③多尿

④体重减轻

⑤其他（请注明）:_________

⑥不清楚

*

2基于糖尿病典型症状以下哪些标准可以诊断糖尿病（可多选）?【多选题】

①空腹血糖≥7.0mmol/L

②随机血糖≥11.1mmol/L

③糖化血红蛋白≥6.5%

④其他（请注明）:

*

⑤不清楚

*

3您认为糖尿病患者应该采取哪些生活方式?（可多选）【多选题】

①控制碳水摄入

②减轻体重

③减轻精神压力

④戒烟

⑤戒酒

⑥规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）

⑦其他（请注明）:

*

⑧不清楚

三、糖尿病患者健康状况

A糖尿病情况

*

A1您目前患有以下哪些糖尿病并发症（可多选）? 【多选题】

①无糖尿病并发症

②动脉粥样硬化性心血管疾病

③糖尿病足

④糖尿病视网膜病变

⑤糖尿病肾病

⑥糖尿病神经病变

⑦其他（请注明）：_____

⑧不清楚

*

A2您以下亲属中哪位患有糖尿病（可多选）? 【多选题】

①父亲

②母亲

③兄弟姐妹

④子女

⑤以上都没有

*

A3 您现在是否服用药物或使用胰岛素治疗糖尿病?

①是

②否

*

A4您目前没有进行药物治疗的主要原因是?（可多选）【多选题】

①认为病情不重，无需用药

②担心药物副作用或不良反应

③担心胰岛素会产生依赖性

④没有医保或医保不覆盖所需药物

⑤家庭经济困难

⑥其他（请注明）:

*

*

A5您目前服用哪种药物治疗糖尿病?（可多选）【多选题】

①双胍类（如二甲双胍）

②磺脲类（如格列齐特、格列美脲）

③格汀列类抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）

④格列净类抑制剂（如达格列净、恩格列净）

⑤鲁肽类受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）

⑥其他口服类降糖药物（请注明）:

*

⑦固定剂量复方制剂（如吡格列酮+二甲双胍等）

⑧长效胰岛素

⑨短效胰岛素

⑩其他胰岛素类降糖药物（请注明）:

*

*

A6如使用胰岛素您的使用胰岛素的方式?

①皮下注射

②胰岛素泵

③其他（请注明）

*

A7当前使用口服降糖药物情况:每日次，每次片，每片mg

您当前使用胰岛素情况:每天次，每次单位。

*

A8过去三个月，您按医嘱服药或使用胰岛素的情况是?

①每周漏服/漏注射≤1次

②每周漏服/漏注射2~3次

③每周漏服/漏注射3~5次

*

A9过去三个月，您是否对治疗方案进行过以下调整?（可多选）【多选题】

①在原有口服降糖药剂量基础上，增加了药物剂量

②在原有口服降糖药种类基础上，增加了药物种类

③在原有口服降糖药治疗基础上，开始联合或换用注射胰岛素

④停止了原有口服降糖药，更换为新种类的降糖药

⑤在原有胰岛素注射方案基础上，增加了注射次数或剂量

⑥以上都没有

*

A10上述治疗调整主要是由谁建议的?（可多选）【多选题】

①县/市级以上公立医院医生

②私立医院医生

③社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室医生

④自行调整

⑤其他（请注明）:

*

*

A11过去三个月，当您血糖偏高时，医生主动为您调整治疗的次数大约是?

①0次

②1次

③2次

④3次及以上

B糖尿病管理情况

*

B1您是否知晓您当前的血糖情况?

①是

②否

*

B2您平时在哪里测血糖?【多选题】

①家里

②社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院或村卫生室

③县/市级及以上公立医院或私立医院

④其他（请注明）:

*

*

B3您测量血糖的频次为?

①每天大于等于1次

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月不到1次

*

B4您是否认可医生为您出具的糖尿病诊断?

①是

②否

C随访情况

*

C1医生随访您的频次是?

①2周一次

②1个月一次

③2个月一次

④3个月一次

⑤3个月以上一次

⑥无随访

*

C2 医生随访您时的方式为:【多选题】

①门诊随访

②电话随访

③家庭随访

④线上随访（微信、APP）

⑤其他（请注明）:

*

*

C3 医生随访您时的内容为（可多选）:【多选题】

①血糖测量

②用药评估

③生活方式指导

④并发症筛查

⑤其他（请注明）:

*

*

C4每次随访医生与您沟通的时间多长?

①15分钟以下

②16-30分钟

③30分钟以上

*

C5您是否会因糖尿病主动就医?

①是

②否

*

C6您主动就医的频次是?

①每周一次

②每月1-3次

③每月不到1次

*

C7您通常选择去哪里治疗糖尿病?

①社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所）

②县/市级及以上公立医院

③私立医院

④其他（请注明）:

*

*

C8如果您不选择社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所），主要原因是什么?（可多选）【多选题】

①医生问诊时间太短，沟通不充分

②医生服务态度差，缺乏耐心

③医生对病情解释不清楚，难以理解

④医生诊疗水平不行

⑤检查结果不可靠

⑥药品不全

⑦离家较远

⑧其他（请注明）:

*

D糖尿病知识知晓情况

*

D1糖尿病典型症状“三多一少”包括哪些（可多选）?【多选题】

①多饮

②多食

③多尿

④体重减轻

⑤其他（请注明）:

*

⑥不清楚

*

D2基于糖尿病典型症状以下哪些标准可以诊断糖尿病（可多选）?【多选题】

①空腹血糖≥7.0mmol/L

②随机血糖≥11.1mmol/L

③糖化血红蛋白≥6.5%

④其他（请注明）:

*

⑤不清楚

*

D3您认为糖尿病患者应该采取哪些生活方式?（可多选）【多选题】

①控制碳水摄入

②减轻体重

③减轻精神压力

④戒烟

⑤戒酒

⑥规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）

⑦其他（请注明）:

*

⑧不清楚

E健康教育

*

E1您是否看过糖尿病的宣传手册、海报、视频等宣传资料?

①是

②否

*

E2您观看糖尿病宣传资料的来源是（可多选）?【多选题】

①医药企业宣传

②社区工作人员宣传

③医学院校宣传

④医院宣传

⑤其他（请注明）:

*

*

E3您观看糖尿病宣传资料的频次是?

①每天1次及以上

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月不到1次

*

E4您是否听过糖尿病的科普讲座?

①是

②否

*

E5您听糖尿病科普讲座的来源是?

①医药企业讲座

②社区工作人员讲座

③医学院校讲座

④医院讲座

⑤其他（请注明）:

*

*

E6您听糖尿病科普讲座的频次是?

①每天1次及以上

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月不到1次

*

E7您参加过糖尿病的技能培训吗（如何测量血糖、注射胰岛素、管理生活方式等）?

①是

②否

*

E8您参加技能培训的频次是

①每天1次及以上

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月不到1次

三、社区高血压患者健康状况

A高血压情况

*

A1您平均多久测一次血压?

①每天≥1次

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月<1次

*

A2您测量血压的地点:【多选题】

①家里

②社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院或村卫生室

③县/市级以上公立医院或私立医院

④其他（请注明）

*

*

A3您什么情况下测量血压?【多选题】

①遵医嘱，定期监测

②身体感到不适时

③家人提醒时

④体检或偶然机会

⑤其他（请注明）:________

*

A4最近一次医生为您测血压或提醒您测血压，是什么时候?

①2周内

②1个月内

③3个月内

④3个月以上

A5您这次测量血压的结果:/mmHg*

*

A6医生是否提供了治疗建议?

①是

②否

*

A7您是否知道自己的血压偏高?

①是

②否

③不认可

*

A8您是否认可医生为您出具的高血压诊断?

①是

②否

*

A9医生是否建议您服用抗高血压药物?

①是

②否

*

A10您是否服用抗高血压药物?

①是

②否

*

A11您没有药物治疗的原因?（可多选）【多选题】

①认为高血压未严重到需要药物治疗

②认为服药有副作用

③服药后存在严重药物不良反应

④没有医保

⑤需要服用的药物未纳入医保范围

⑥家庭经济困难

⑦其他（请注明）:

*

*

A12您漏服药频次是:

0次

每周漏服1次

每周漏服≥2次

*

A13您目前服用的降血压药物是______________【多选题】

①ACEI类（普利类）如:培哚普利、贝那普利、福辛普利等

②ARB类（沙坦类）如:缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等

③CCB类（地平类）如:氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等

④利尿剂如:氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯等

⑤β-受体阻滞剂（洛尔类）如:美托洛尔、比索洛尔等

⑥复方制剂如:厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平等

⑦其他降压药（请注明）:

*

A14您目前服用降血压药物的剂量:每日次，每次片，每片毫克。*

*

A15您服用降压药的剂量是否有过变化?

是

否（若选“否”，请跳转至“C2.13”）

A16您曾服用高血压药物的剂量:每日次，每次片，每片毫克。*

*

A17您何时调整为目前药物剂量?

2周内

1个月内

3个月内

3个月以上

*

A18您服用降压药的种类是否有过变化?

是

否（若选“否”，请跳转至“D随访情况”）

*

A19您曾服用的降压药物是?【多选题】

①ACEI类（普利类）如:培哚普利、贝那普利、福辛普利等

②ARB类（沙坦类）如:缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等

③CCB类（地平类）如:氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等

④利尿剂如:氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯等

⑤β-受体阻滞剂（洛尔类）如:美托洛尔、比索洛尔等

⑥复方制剂如:厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平等

⑦其他降压药（请注明）:

*

*

A20您何时调整为目前的降压药物?

①2周内

②1个月内

③3个月内

④3个月以上

B随访情况

*

B1医生随访您的方式:【多选题】

①门诊随访

②电话随访

③家庭随访

④线上随访（微信、APP）

⑤其他（请注明）:

*

*

B2医生随访您的内容（可多选）:【多选题】

①血压测量

②用药评估

③生活方式指导

④并发症筛查

⑤其他（请注明）:

*

B3医生随访您的频次是?

①2周一次

②1个月一次

③2个月一次

④3个月一次

⑤3个月以上一次

*

B4每次随访，医生与您沟通的时间多长?

①15分钟以下

②16-30分钟

③30分钟以上

*

B5您是否会因高血压主动就医?

①是

②否

*

B6您主动就医的频次:

①每周一次

②每月2次

③每月1次

④每月＜1次

*

B7您通常选择去哪儿治疗高血压?【多选题】

①社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所）

②县/市级及以上公立医院

③私立医院

④其他（请注明）:

*

*

B8如果您不选择去社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所），主要原因是什么?（可多选）【多选题】

①医生问诊时间太短，沟通不充分

②医生服务态度差，缺乏耐心

③医生对病情解释不清楚，难以理解

④医生诊疗水平不行

⑤检查结果不可靠

⑥药品不全

⑦离家较远，不方便

⑧其他（请注明）:

*

C高血压知识知晓情况

*

C1您是否知道高血压的诊断标准?（可多选）【多选题】

①诊室血压≥140/90mmHg

②动态血压监测:白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg，24小时≥130/80mmHg

③家庭自测血压≥135/85mmHg

④其他（请注明）:

*

⑤不知道

*

C2您认为高血压患者应该采取哪些生活方式?（可多选）【多选题】

①减少钠盐摄入

②控制体重

③减轻精神压力

④戒烟

⑤戒酒

⑥每周中等强度运动五次，每次30分钟（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）

⑦不了解

*

C3您知道哪些高血压并发症?【多选题】

①冠心病

②心力衰竭

③脑出血

④脑梗死

⑤高血压肾病

⑥肾功能衰竭

⑦视网膜病变

⑧睡眠呼吸暂停综合征

⑩其他（请注明）:

*

⑪不了解

D健康教育情况

*

D1您是否看过高血压的宣传册、宣传海报、宣传视频等宣传资料?

①是

②否

*

D2您观看高血压宣传资料的来源是（可多选）?【多选题】

①医药企业宣传

②社区工作人员宣传

③医学院校宣传

④医院宣传

⑤其他（请注明）:

*

*

D3您观看高血压宣传资料的频次:

①每天≥1次

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月不到1次

*

D4您是否听过高血压的科普讲座?

是

否

*

D5.您听高血压科普讲座的来源:【多选题】

①医药企业讲座

②社区工作人员讲座

③医学院校讲座

④医院讲座

⑤其他（请注明）:

*

*

D6您听高血压科普讲座的频次:

①每天≥1次

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月<1次

*

D7您参加过高血压的技能培训吗（如何测量血压、服药、控制饮食、适当运动、缓解压力等）?

①是

②否

*

D8您参加技能培训的频次:

①每天≥1次

②每周4-6次

③每周1-3次

④每月1-3次

⑤每月<1次

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社区慢性病患者健康状况调查问卷

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