团体心理辅导预约报名表

自愿参加报名，交通问题家长自行解决。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
就读学校
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5.
就读年级
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6.
家长姓名
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7.
家庭住址
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8.
联系电话
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9.
本人是否愿意参加团体心理辅导
同意
不同意
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10.
家长是否同意参加团体心理辅导
同意
不同意
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11.
参与团体心理辅接送的安全问题由家长承担，是否同意
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12.
团体心理辅导是公益服务，如需收取活动耗材费用是否愿意？
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13.
预约时间
周五早上8点到11点30
周一早上8点到11点30
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14.
活动地点，安龙县医疗保障局二楼心理辅导中心，是否知晓。需要具体位置联系电话:15885975949。
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