暑假班学员情况调查问卷

亲爱的家长：

您好！为了更好地了解孩子的情况，提供更有针对性的教学，请您花3分钟填写这份问卷。您的回答将帮助我们为孩子制定更适合的成长计划。
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1.
孩子的姓名是：
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2.
年龄：
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3.
性别
男
女
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4.
孩子上课期数【请选择1-2项】
第一期（7月6-10日、7月13-17日）
第二期（7月20-24日、7月27-31日）
第三期（8月3-7日、8月10-14日）
第四期（8月17-21日、8月24-28日）
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5.
可以上课时间段
10:10-12:10
14:30-16:30
其他
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6.
孩子平时会参与以下活动吗？【多选题】
帮忙洗菜、择菜
简单的食物制作（如揉面、包饺子）
手工/画画/剪纸
整理自己的物品
其他
基本不参与
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7.
孩子动手做事情的专注度如何？
很专注，能独立完成
能坚持一段时间，中途需要鼓励
容易分心，需要大人陪着
不太愿意动手尝试
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8.
您希望孩子在暑假提升哪方面的动手能力？【多选题】
精细动作（如揉面、切菜、摆盘）
独立完成一件事的能力
耐心和专注力
创造力
其他
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9.
孩子的饮食情况如何？
挑食，很多蔬菜不吃
爱吃零食、甜食
吃饭慢，需要催促
吃饭时注意力不集中（看电视/玩手机）
吃饭比较规律，不挑食
其他
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10.
孩子对食物营养有基本概念吗？
知道哪些食物健康/不健康
知道一些，但不全面
基本没有概念
不太清楚
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11.
您希望孩子在饮食习惯上有哪些改善？【多选题】
减少挑食，愿意尝试新食物
认识食物营养，知道什么该多吃
养成饭前洗手、饭后收拾的习惯
吃饭更专注、更独立
其他
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12.
孩子现在能独立完成这些事情吗？【多选题】
自己洗手、洗脸
自己穿衣、穿鞋
整理书包/玩具
饭后收拾桌面
帮忙做简单的家务（如擦桌子、扫地）
其他
大部分还需要大人帮忙
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13.
孩子的独立性如何？
很独立，能自己做很多事
能做一些，但需要提醒
依赖性强，习惯让大人帮忙
不太愿意自己做
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14.

您希望孩子在生活自理方面有哪些提升？

【多选题】
更独立，减少依赖
养成整理习惯（玩具、书包、桌面）
学会承担简单的家务
增强责任感
其他
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15.

孩子在群体中的表现如何？

主动交朋友，善于合作
能融入，但比较被动
内向，不太愿意参与集体活动
经济条件好
容易跟小朋友起冲突
其他
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16.
孩子的情绪管理能力如何？
情绪稳定，能表达自己的感受
有时会发脾气，但能较快平复
容易着急、发脾气，需要大人安抚
遇到挫折容易放弃
其他
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17.
您希望孩子在社交和情绪方面有哪些改善？【多选题】
学会分享和合作
更自信，敢于表达
学会等待和轮流
情绪管理（不轻易发脾气/学会调节）
抗挫折能力
其他
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18.

暑假最希望提升的习惯（请选最重要的3个）

【请选择3项】
请在以下选项中选择您最希望孩子在暑假提升的3个习惯（打勾）：
饭前洗手
饭后收拾桌面
主动整理物品（玩具/书包）
不挑食，愿意尝试新食物
吃饭专注（不看电视/手机）
耐心等候，学会轮流
学会分享和合作
遇到困难不放弃
敢于表达自己的想法
其他
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19.

孩子有没有食物过敏或饮食禁忌？

没有
有，请说明
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20.

孩子有没有特别不喜欢或害怕的事情？

没有
有，请说明：
21.
您希望老师特别关注孩子的哪些方面？
22.

您对孩子参加暑假班有什么期待？

23.

其他想跟老师说的话：

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