SF-36健康调查简表

这项调查询问您对自己健康状况的看法。请根据您的真实感受，选择最符合的选项。答案没有对错之分。请在第一题填写您的患者编号。感谢您的配合！
*
1.
请填写您的患者编号
*
2.
填写时间点
基线（住院期间）
第12周
*
3.
重体力活动（如跑步、举重物、剧烈运动）
很受限
有点受限
完全不受限
*
4.
中等强度活动（如搬桌子、扫地、打太极拳）
很受限
有点受限
完全不受限
*
5.
手提日用品（如买菜、提行李）
很受限
有点受限
完全不受限
*
6.
4. 上几层楼梯
很受限
有点受限
完全不受限
*
7.
 上一层楼梯
很受限
有点受限
完全不受限
*
8.
弯腰、屈膝或下蹲
很受限
有点受限
完全不受限
*
9.
步行1公里以上
很受限
有点受限
完全不受限
*
10.
步行500米
很受限
有点受限
完全不受限
*
11.
步行100米
很受限
有点受限
完全不受限
*
12.
自己洗澡或穿衣
很受限
有点受限
完全不受限
*
13.
在过去4周内，您是否因为身体健康问题，减少了工作或活动的时间？
是
否
*
14.
 在过去4周内，您是否因为身体健康问题，实际完成的工作或活动比想要的少？
是
否
*
15.
 在过去4周内，您是否因为身体健康问题，做工作或活动受到限制（如需要额外努力）？
是
否
*
16.
在过去4周内，您是否因为身体健康问题，完成工作或活动有困难（如需要更长时间）？
是
否
*
17.
 过去4周内，您有身体疼痛吗？
完全没有
有一点
中等
较重
非常严重
*
18.
过去4周内，身体疼痛对您的正常工作（包括家务）有多大影响？
完全没有
有一点
中等
较大
非常大
*
19.
 我觉得我比别人更容易生病
非常对
对
不确定
错
非常错
*
20.
 我跟任何人一样健康
非常对
对
不确定
错
非常错
*
21.
我认为我的健康状况会变坏
非常对
对
不确定
错
非常错
*
22.
我的健康状况非常好
非常对
对
不确定
错
非常错
*
23.
总体来说，您认为您目前的健康状况是？
极好
很好
好
一般
差
*
24.
您感到精力充沛吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
25.
您感到筋疲力尽吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
26.
 您感到疲劳吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
27.
您感到厌烦吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
28.
过去4周内，身体健康或情绪问题对您与家人、朋友、邻居或集体的社交活动有多大影响？
完全没有
有一点
中等
较大
非常大
*
29.
 过去4周内，您进行社交活动（如串门、访友）的时间比以往减少了多少？
完全没有减少
减少了一点
减少了一些
减少了很多
减少得非常多
*
30.
在过去4周内，您是否因为情绪问题（如感到沮丧或焦虑），减少了工作或活动的时间？
是
否
*
31.
在过去4周内，您是否因为情绪问题，实际完成的工作或活动比想要的少？
是
否
*
32.
在过去4周内，您是否因为情绪问题，做工作或活动不如平时仔细？
是
否
*
33.
您感到紧张不安吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
34.
 您感到情绪低落、郁闷吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
35.
您感到平静和安宁吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
36.
您感到精力不足、做事没劲吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
37.
您感到不开心、不快乐吗？
总是
经常
有时
很少
从不
*
38.
与一年前相比，您认为您现在的健康状况是？
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
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