石龙中心小学四（2）班寒假家访孩子居家情况及安全知晓度线上调查

尊敬的各位家长朋友：您好！为全面了解孩子寒假期间的居家状况、监护情况、安全知识掌握程度及身心健康状态，以便我们更好地为孩子提供后续关怀与指导，特开展本次线上问卷调查。问卷采用匿名形式，您的真实反馈对我们至关重要，感谢您的配合与支持！
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1.
学生姓名：
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2.
你与学生的关系
父亲
母亲
（外）祖父母
其他亲属
其他监护人
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3.
寒假期间，孩子的主要监护人是
父母双方
父母一方
（外）祖父母
其他亲属
校外托管机构
其他
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4.
孩子们每天独自居家的时长大约是
0小时（全程有人陪伴）
1～3小时
4～6小时
7小时及以上
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5.
你能否做到时刻关注孩子的外出动态与活动内容
完全可以
基本可以
偶尔可以
无法做到
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6.
若孩子处于无人监管的特殊情况，你会第一时间联系学校吗？
会
不会
视情况而定
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7.
你是否与孩子共同学习过班级群里的假期安全提示（如防溺水，防性侵，安全燃放烟花爆竹，道路交通安全等）
已系统学习
部分学习
仅口头提醒
未学习
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8.
孩子是否能准确说出各项安全要求
完全能
基本能
基本不能
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9.
在家使用燃气煤气设备时是否做到了开窗通风？
每次都做到
经常做到
偶尔做到
从未做到
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10.
你是否教育孩子远离烟花爆竹，不进入燃放区域？
已反复强调，并监督
口头提醒过
偶尔提醒
从未提醒
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11.
你是否向孩子普及防电信诈骗的相关知识？
已详细讲解
简单提过
从未提及
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12.
孩子每天的睡眠时间大约是
9小时以下
9～10小时
10小时以上
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13.
孩子每天进行户外活动/体育锻炼的时间大约是
0小时
0.5～1小时
1～2小时
2小时及以上
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14.
孩子们每天使用电子设备（手机、平板、电视等）的大约时间是
1小时下
1～2小时
2小时以上
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15.
孩子是否出现过情绪低落、烦躁或不愿意交流的情况
从未出现过
偶尔出现
经常出现
持续存在
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16.
你是否会定期沟通交流假期生活与心理状态
每天都沟通
每周3～4次
每周1～2次
从未沟通过
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17.
孩子的寒假监管或者安全教育方面，是否存在困难或者需要学校帮助
是
否
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