原发性震颤患者TAPS治疗研究招募

您好！感谢您关注并有意参与本研究。本问卷旨在初步了解您的基本健康状况及震颤特征，以便研究团队判断您是否符合入组条件。请您根据自身情况如实填写相关信息，所有数据仅用于科研目的，严格保密，不会对您的个人隐私造成影响。本问卷填写大约需5分钟。如有疑问或需帮助，可随时与研究团队联系。非常感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
 您的年龄:（18岁-74岁）
注意:入组标准为年龄≥18周岁且<75周岁
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
请选择您居住的省份城市与地区:
二、疾病相关信息
*
6.
是否经医生确诊为原发性震颤（ET）
是
否
*
7.
请填写确诊的年份/医院/具体诊断
*
8.
起病时间（XXXX年XX月）
*
9.
震颤部位【多选题】【多选题】
头部
上肢
下肢
声音
其他
请填写具体的震颤部位
*
11.
是否影响书写、饮食或日常活动
是
否
*
12.
是否接受过原发性震颤（ET）相关治疗
是
否
*
13.
治疗方式
药物治疗：普萘洛尔、丙戊酸钠、托吡酯等
手术治疗：丘脑深部脑刺激（DBS）、聚焦超声（MRgFUS）、丘脑切除术等
肉毒杆菌毒素治疗
其他
请填写具体的治疗方式
*
15.
是否有震颤家族史
是
否
三、健康状况
*
16.
是否存在一下情况【多选题】
佩戴脑起搏器或心脏起搏器
有上肢皮肤肿瘤或血管瘤
受试上肢神经系统病变
对硅胶/棉纺织物过敏的病人
妊娠期妇女
严重心脑血管疾病
其他神经系统疾病（如癫痫、帕金森病、中风等）
请填写具体神经系统疾病名称
以上均无
*
17.
是否能完成居家佩戴和定期随访
是
否
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