GLP-1受体激动剂患者体验与满意度问卷

第一部分:基础信息

*

性别

男

女

*

年龄【最少选择1项】

≤45岁

45-59岁

60-74岁

≥75岁

*

1.您是否使用的GLP-1受体激动剂:

是

否

*

②若未使用的GLP-1受体激动剂，使用哪种药物: （药物具体名称）

*

2.用药时长:

<3个月

3-6个月

6-12个月

>1年

*

3.注射频率:

每日1次

每周1次

其他

*

4.是否曾使用过胰岛素:

是

否

*

5.糖尿病病程:

<5年

5-10年

>10年

*

7.医保类型:

城镇医保

城乡居民

自费

*

10.甲状腺相关病史:

甲状腺癌（确诊时间:______年）

甲状腺结节（首次发现时间:年，TI-RADS分级:）

甲状腺功能异常（甲亢/甲减）

无

*

11.甲状腺癌家族史:

无

有；与患者关系:______，确诊年龄:______岁

第二部分:GLP-1特异性评估（核心模块）

*

12.是否接受糖尿病相关知识教育:

否

是，

*

A. 注射体验评估（仅注射剂型）

	评估项目	非常同意(5)	同意(4)	一般(3)	不同意(2)	非常不同意(1)
A1. 注射操作简便易学
A1. 注射操作简便易学
A2. 注射剂量调整清晰度与操作便利性
A2. 注射剂量调整清晰度与操作便利性
A3. 注射装置使用方便
A3. 注射装置使用方便
A3. 注射疼痛程度可接受
A3. 注射疼痛程度可接受
A4. 相比胰岛素，注射负担减轻
A4. 相比胰岛素，注射负担减轻
A5. 容易忘记注射（反向计分）
A5. 容易忘记注射（反向计分）

*

B. 不良反应评估

	无(0)	轻度(1)	中度(2)	重度(3)	严重(4)
B1. 恶心
B1. 恶心
B2. 呕吐
B2. 呕吐
B3. 腹泻
B3. 腹泻
B4. 腹胀
B4. 腹胀
B5. 食欲减退
B5. 食欲减退
B6. 低血糖
B6. 低血糖
B7. 头晕
B7. 头晕
B8. 头痛
B8. 头痛
B9. 乏力
B9. 乏力
B10. 鼻咽炎
B10. 鼻咽炎
B11. 过敏反应
B11. 过敏反应

*

	影响用药	未影响用药	因不良反应调整剂量或停药	未调整剂量或停药	报告医生	未报告医生
B1. 恶心
B1. 恶心
B2. 呕吐
B2. 呕吐
B3. 腹泻
B3. 腹泻
B4. 腹胀
B4. 腹胀
B5. 食欲减退
B5. 食欲减退
B6. 低血糖
B6. 低血糖
B7. 头晕
B7. 头晕
B8. 头痛
B8. 头痛
B9. 乏力
B9. 乏力
B10. 鼻咽炎
B10. 鼻咽炎
B11. 过敏反应
B11. 过敏反应

*

C. 疗效感知评估

	评估项目	非常同意(5)	同意(4)	一般(3)	不同意(2)	非常不同意(1)
C1. 血糖控制较用药前改善
C1. 血糖控制较用药前改善
C2. 对体重有下降的满意度
C2. 对体重有下降的满意度
C3. 低血糖发生频率降低
C3. 低血糖发生频率降低
C4. 糖尿病并发症症状是否好转
C4. 糖尿病并发症症状是否好转
C5. 在住院次数是否减少
C5. 在住院次数是否减少
C6. 总体健康状况改善
C6. 总体健康状况改善
C7. 此治疗是否物有所值
C7. 此治疗是否物有所值

*

第三部分:标准化DTSQ核心条目

	非常不满意(0)	不满意(1)	不太满意(2)	一般(3)	比较满意(4)	满意(5)	非常满意(6)
D1. 对当前GLP-1治疗方案的满意度
D1. 对当前GLP-1治疗方案的满意度
D2. 目前治疗方案在使用上的便利性评价
D2. 目前治疗方案在使用上的便利性评价
D3. 目前治疗方案的灵活性评价
D3. 目前治疗方案的灵活性评价
D4. 对糖尿病理解的满意度
D4. 对糖尿病理解的满意度
D5. 向他人推荐该治疗的意愿
D5. 向他人推荐该治疗的意愿
D6. 继续使用该治疗的意愿
D6. 继续使用该治疗的意愿

*

	从不(0)	极少(1)	很少(2)	偶尔(3)	有时(4)	经常(5)	大多数时间(6)
D7. 高血糖感知频率（反向计分）
D7. 高血糖感知频率（反向计分）
D8. 低血糖感知频率（反向计分）
D8. 低血糖感知频率（反向计分）

第四部分:依从性与满意度

*

6.您是否曾因副作用考虑过停药?:

是

否

*

7.您是否因药物使用便利性考虑过停药?

是

否

*

8.若第7题选择“是”，最主要的原因是什么（可多选）:【多选题】

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