金东区曹宅第二初级中学学生心理健康情况调查问卷

您孩子的姓名（以户口本为准）

您的孩子性别

男

女

您是孩子的

父亲

母亲

其他

您的年龄

您的学历

高中及以下

大专

本科

硕士及以上

您的家庭总体月收入为

5000元以下

5001-10000元

10000以上

您家里有几个孩子

1个

2个

3个

3个以上

10.

你的家庭结构属于

原生态家庭

由父母（或监护人）与子女组成

单亲家庭

因离婚、丧偶等情况，由父亲或母亲一方与子女组成

重组家庭

夫妻双方在至少一方经历一次婚姻（离婚或丧偶）后重新组建而成

隔代家庭

父母不在或者不方便照顾、教育子女，孩子跟着爷爷或者奶奶，由爷爷或奶奶照料。

其他

家庭发生变故，孩子没有跟父母或爷爷奶奶生活，而是同其他亲戚（姑姑）生活。

11.

您与配偶

单亲家庭可以选择“其他”

很少争执

有时会争吵

经常吵架甚至动手

其他

12.

在孩子的教育方面，您与配偶

单亲家庭可以选择“其他”

总是意见一致

偶尔会有分歧

经常吵架甚至动手

其他

13.

在孩子的成长中，您最关心孩子的哪个方面

14.

在教育孩子方面，您最大的烦恼是

没时间教育孩子

不知道教育方法

夫妻意见不一致

其他

15.

您认为对青少年而言，心理健康教育重要吗

重要

一般

不重要

不关注

16.

您对于孩子的心理健康状况

不在意

在意，但不知道怎么关注

在意，并找相关渠道了解一些心理健康方面的知识

18.

如果您的孩子被告知存在心理健康方面的问题，您会采取以下哪些措施【多选题】

带孩子去医院的精神科或心理科就诊

找一家正规的社会心理服务机构进行心理咨询

和班主任老师沟通

和学校的心理老师沟通

和孩子沟通

不理会，孩子会自愈

其他

19.

根据心理健康领域的重点学生分类,你认为自己的孩子属于【多选题】

若七类情况都不属于，可选择“其他”

1.各类精神疾病学生

如确诊患有抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症等精神疾病，需长期治疗或存在症状影响学习和生活的学生。

2.严重心理问题学生

存在严重情绪障碍（如持续抑郁、焦虑、恐惧）、行为问题（如攻击性行为、自伤自残倾向）、认知障碍等，经专业评估需重点关注的学生。

3.明显性格偏差学生

性格极端内向、孤僻、偏执、冲动等，导致人际交往困难、适应环境能力差，影响心理健康和成长的学生。

4.严重网络成瘾学生

过度依赖网络，沉迷游戏、社交平台等，导致学习、生活、人际关系严重受影响，难以自控的学生。

5.严重亲子关系不良学生

与父母或监护人存在严重冲突、沟通障碍、情感疏离，家庭环境不和谐，影响心理健康的学生。

6.未按时报到返校学生

因心理问题、家庭原因或其他因素长期未返校或即使返校但长时间请假,存在辍学风险或需特殊关注的学生。

7.家庭父母关系不和学生

父母虽没有离婚,但是经常吵架打架等情况易发频发,导致家庭关系经常处于紧张状态.

其他

20.

根据心理健康领域的重点家庭分类,你认为自己的孩子属于
【多选题】

若四类情况都不属于，可以选择“其他”

1.父母离异家庭

父母离异或分居，家庭结构变化，可能带来情感缺失、经济压力、监护权争议等问题，影响学生心理健康。

2.留守儿童家庭

父母双方或一方长期在外务工，学生由祖父母或其他亲属监护，缺乏父母直接陪伴和关爱，易出现心理问题。

3.困难家庭

家庭经济困难，学生可能面临生活压力、教育资源不足等问题，影响心理健康和成长。

4.出现重大变故家庭

家庭遭遇重大事件，如父母病重、死亡、失踪、服刑、自然灾害等，导致家庭环境剧变，学生心理受到冲击。

其他

21.

对于孩子的心理健康工作，您认为需要得到哪些方面的帮助