健康调查表

      009
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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
年龄（岁）：
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4.
联系电话（兼职群可填群活动，我们将对您的信息保密）：
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5.
您的真实体重（公斤）:
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6.
您的真实身高（cm）:
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7.
平时排便是以下哪种情况？
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8.
粪便性状为布里斯托（见下图）的几型？
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9.
每日作息睡眠时间是否有6小时
是
否
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11.
是否饲养猫、狗或鸟类等宠物？（不影响合格率） 
是
否
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12.
近1个月是否使用过以下任意一类药物？
如抗生素（如青霉素、阿莫西林、头孢类）抗真菌药（如氟康唑）抗病毒药（如利巴韦林、更昔洛韦）益生菌（如整肠生、米雅）泻药（如和爽、舒泰清） 
是
否
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13.
是否曾经或现在患有传染性疾病，包括但不限于艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、结核、疟疾、血吸虫;是否接触过此类传染病患者?
是
否
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14.
是否患有消化系统疾病？
如慢性肠炎、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
是
否
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15.
是否做过肠道手术？
例如：导泻，肠道灌洗。 
是
否
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16.
是否有消化道出血的经历？ 
是
否
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17.
是否有长期存在的消化道症状，如反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘、慢性腹泻、反复便血（不包括痔疮引起的便血）。
注：慢性腹泻是指排便次数明显超过平时习惯（>3次/天），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物，且病程超过4周。
是
否
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18.
是否患有变应性（过敏性）疾病？
是否患有自身免疫性疾病 或 ≥3个一级或二级亲属(父母或家庭内胞兄妹）患有自身免疫性疾病或代谢性疾病？
变应性疾病：过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、嗜酸性粒细胞性胃肠炎。
自身免疫性疾病，如：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征。代谢性疾病，如：糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸。
是
否
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19.
是否患有代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂。 
是
否
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20.
 是否存在以下情况
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21.
 家族中有其他遗传性疾病吗？
是
否
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22.
近一年内有吸烟史或近六个月内有过量饮酒史。
是
否
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23.
是否有药物滥用或吸毒史。
是
否
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24.
是否有高风险性行为，包括：和吸毒者/性工作者/性病患者/艾滋病患者/肝炎患者发生过性关系、有多名性伴侣，接触过传染性疾病患者
是
否
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25.
近6个月内受过针刺伤，或被猫狗抓咬，或接受过穿刺、针灸、纹身、纹眉、打耳洞、面部微整形等
是
否
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26.
是否有典型皮肤病
是
否
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27.
是否有气管炎、慢性阻塞性肺疾病。
是
否
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28.
是否有寄生虫病：蛔虫病、蛲虫病感染等
是
否
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29.
感觉疲倦或没有活力
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30.
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