马市街社区活动及服务需求调查

亲爱的居民朋友们，大家好：
皮市巷196号-1和大王庙巷3号“邻里活动中心”即将装修完毕，“马上约”项目(马上修、马上医、马上调)也即将开启。
你的真实建议和需求，是提升未来服务质量的关键，请花几分钟时间，帮助我们指明后续社区功能区的建设方向。

本问卷所有信息仅供社区参考，保证不外传
（一）个人信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18岁以下
18-35岁
35岁-45岁
46岁-60岁
60岁以上
*
3.
您居住的小区是
万安城市花园西苑
直大方伯小区
黄醋园小区
清吟小区
马市街以东小区（大王庙巷、马市街122号、126号）
马市街以西小区(马市街181号、185号、187号、230号、232号、234号、235号)
皮市巷及冯山人巷小区
*
4.
您的居住情况为
独居
空巢
孤寡
与子女同住
其他（请注明）
（二）老人健康需求
5.
子女看望您的频率是？（60周岁以上老人填写）
每天
一周一次
一周两次
一月一次
一月两次
其他
*
6.
您的健康状况为？
良好
一般
有慢性病（请注明）
*
7.
您通常选择哪种医疗机构就诊？
社区卫生服务中心
综合医院（如浙一医院 浙二医院等）
专科医院（如市三医院 肿瘤医院等）
其他（请注明）
*
8.
您就医的频率是？
每月1次或更多
每2-3个月1次
每半年1次
每年1次或更少
*
9.
您是否使用过线上问诊或预约服务？
是
否
*
10.
您在就医过程中遇到的主要困难是？（可多选）【请选择1-3项】
排队时间长
费用过高
对医疗流程不熟悉
其他（请注明）
*
11.
您是否需要以下医疗服务？（可多选）【请选择1-5项】
定期体检
慢性病管理
康复护理
心理健康咨询
其他（请注明）
*
12.
您是否希望提供陪诊服务？
是
否
（三）活动需求
*
13.
老人方面，社区活动场所目前可以提供共享厨房、手工教室、合唱舞蹈室、健康讲座、社区义诊等服务场地支持，您希望社区再提供以下哪些服务?(多选题）【最少选择1项】
老年大学课堂
老年锻炼（如八段锦 五禽戏等）
老年阅读读书会
老年观影
其他（请注明）
*
14.
儿童方面，您希望社区为儿童提供哪些服务【请选择1-4项】
0-3岁婴幼儿亲子活动
4点30托管服务
家门口的青少年兴趣班
其他（请注明）
*
15.
如您希望有家门口的兴趣班，你希望有哪些课程【请选择1-6项】
少儿美术
少儿音乐
非遗手作
红色教育
国学教育
其他（请注明）
*
16.
您是否需要社区开设青年夜校或成人兴趣技能课程
是（请简单注明您想要的课程）
否
*
17.
您方便参加活动的时间为【多选题】
工作日上午
工作日下午
周末上午
周日下午
时间不固定
其他（请注明）
*
18.
您对社区“一老一小”的服务还有哪些一件和建议
19.
如您需要参加活动请留下您的姓名和联系方式
20.
如您有文艺或维修特长请留下您的信息
姓名
姓名
电话
电话
年龄
年龄
文艺特长
文艺特长
维修特长
维修特长
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