PQSI睡眠量表

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1.
姓名
*
2.
住院号
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3.
近1个月,晚上上床睡觉通常是___点
填写0~23点，如23:30、0:15。
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4.
近1个月,从上床到入睡通常需要___分钟。
*
5.
近1个月,通常早上___点起床
填写0~23点，如23:30、0:15。
*
6.
近1个月,每夜通常实际睡眠___小时。
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7.
近1个月，影响睡眠的烦恼：
a.入睡困难(不能在30分钟内入睡)
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
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8.
b.在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9.
c.晚上起床上洗手间
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
10.
d.晚上睡觉时出现不舒服的呼吸
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
11.
e.晚上睡觉时出现大声咳嗽或鼾声
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
12.
f.晚上睡觉感到寒冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
13.
g.晚上睡觉感到太热。
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
14.
h.晚上睡觉做噩梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
15.
i.晚上睡觉身上出现疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
16.
j.其他
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
17.
如有，请说明：
*
18.
近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
不好
很差
*
19.
近1个月,您是否要服用药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
20.
近1个月,您是否感到困倦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
21.
近1个月,您做事情上是否感到精力不足
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
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