龙泉驿区社区老年人多重用药与用药安全调查问卷（线上版）

　　您好！我们正在开展一项关于社区老年人用药情况的调查，目的是了解老年人多重用药、用药安全认知和用药行为情况，为今后开展社区合理用药指导提供参考。本问卷采用匿名方式，不记录您的姓名，所有资料仅用于科学研究。问卷大约需要15—20分钟。您是否参加完全自愿，可以拒绝回答任何问题，也可以随时退出，不会影响您获得任何医疗服务。如您阅读不便，可由家属协助操作，但答案请反映您本人实际情况。
一、知情同意
*
1. 我已阅读以上说明，并同意参与本次调查。（必选）
同意参与
不同意参与（选择后结束问卷，感谢您的关注）
二、纳入与排除筛查
S1. 您的年龄:周岁*
*
S2. 您是否在龙泉驿区社区连续居住6个月及以上?
是
否
*
S3. 您是否经医生诊断患有至少1种慢性疾病?
是
否
*
S4. 您目前是否正在规律服用至少2种药物（包括处方药、非处方药、中成药，不包括保健品）?
是
否
*
S5. 您目前是否意识清晰，能够阅读或理解问卷内容并独立作答?
是
否
*
S6. 您是否被医生诊断为严重认知障碍或精神疾病，且目前无法配合完成问卷?
是
否
*
S7. 您目前是否处于急性疾病发作期或正在住院?
是
否
*
S8. 您目前是否正在参与其他与用药相关的同类研究或调查?
是
否
三、一般资料
*
A1. 性别:
男
女
*
A2. 文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
*
A3. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
A4. 居住情况:
独居
仅与配偶居住
与子女居住
与配偶及子女居住
养老机构
其他:
*
A5. 月收入情况:
<2000元
2000—3999元
4000—5999元
≥6000元
不愿透露
*
A6. 医保类型（可多选）:【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他:
不清楚
*
A7. 您目前患有以下哪些慢性疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
慢性阻塞性肺疾病
慢性胃炎/消化性溃疡
慢性肝病
慢性肾病
关节炎/骨质疏松
甲状腺疾病
其他:
*
A8. 您患慢性病的最长病程:
<1年
1—5年
6—10年
>10年
*
A9. 您对自身健康状况的评价:
很好
较好
一般
较差
很差
四、多重用药情况
*
B1. 您目前每天服用的药物有几种?（包括处方药、非处方药、中成药，不包括保健品）
0种
1种
2种
3种
4种
≥5种，具体种数
*
B2. 您每天服药的频次:
每日1次
每日2次
每日3次
每日4次及以上
按需服用
其他:
*
B3. 您是否服用保健品?
否
是，请填写种类及种数
*
B4. 您是否服用中草药或中成药?
否
是
不清楚
*
B5. 您是否在不同医疗机构重复开过同一种或同类药物?（如不同医院、社区卫生服务中心、诊所、药店）
从不
很少
有时
经常
总是
不清楚
*
B6. 您是否有固定的医生或药师指导用药?
有
无
不清楚
*
B7. 最近1个月，您是否漏服过药物?
是
否
不清楚
*
B8. 您是否知道自己所服药物的名称和作用?
全部知道
部分知道
不知道
*
B9. 是否有人帮助您管理药物?
无
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
社区工作人员
其他:
*
B10. 您是否对某些药物过敏?
否
是，药物名称:
不清楚
*
B11. 近1年，您是否因药物不良反应就诊或咨询过医生?
否
是
不清楚
*
B12. 您获取药物的主要来源（可多选）:【多选题】
医院
社区卫生服务中心
药店
私人诊所
他人推荐
网络购买
其他:
五、用药安全认知
*
以下说法您认为是否正确?请选择“正确”“错误”或“不知道”。
正确错误不知道
C1 同时服用的药物种类越多，发生不良反应的风险越大。
C1 同时服用的药物种类越多，发生不良反应的风险越大。
C2 保健品和中药都没有副作用，可以随意与西药一起服用。
C2 保健品和中药都没有副作用，可以随意与西药一起服用。
C3 两种药物之间可能发生相互作用，影响疗效或增加毒性。
C3 两种药物之间可能发生相互作用，影响疗效或增加毒性。
C4 症状好转后，可以自行停用医生要求长期服用的药物。
C4 症状好转后，可以自行停用医生要求长期服用的药物。
C5 忘记服药时，下次应该加倍补服。
C5 忘记服药时，下次应该加倍补服。
C6 老年人肝肾功能减退，用药剂量常需要调整。
C6 老年人肝肾功能减退，用药剂量常需要调整。
C7 服药前应阅读说明书，或咨询医生、药师。
C7 服药前应阅读说明书，或咨询医生、药师。
C8 在不同医院重复开同一种药，可能造成重复用药。
C8 在不同医院重复开同一种药，可能造成重复用药。
C9 抗生素可以治疗普通感冒。
C9 抗生素可以治疗普通感冒。
C10 服药期间饮酒一般不会影响药效。
C10 服药期间饮酒一般不会影响药效。
C11 定期复查有助于发现药物不良反应。
C11 定期复查有助于发现药物不良反应。
C12 用药期间出现头晕、皮疹、恶心等，应及时就医或咨询药师。
C12 用药期间出现头晕、皮疹、恶心等，应及时就医或咨询药师。
C13 只要按说明书服药，就不会发生不良反应。
C13 只要按说明书服药，就不会发生不良反应。
C14 多种慢性病共存的老年人，应由医生综合评估后用药。
C14 多种慢性病共存的老年人，应由医生综合评估后用药。
C15 把自己的用药清单交给医生或药师审核，有助于减少用药风险。
C15 把自己的用药清单交给医生或药师审核，有助于减少用药风险。
六、用药行为
*
请根据您最近1个月的实际情况，选择相应频率。
从不很少有时经常总是
D1 我按医生嘱咐的剂量和时间服药。
D1 我按医生嘱咐的剂量和时间服药。
D2 我会自行增加药量。
D2 我会自行增加药量。
D3 我会自行减少药量。
D3 我会自行减少药量。
D4 症状好转时我会自行停药。
D4 症状好转时我会自行停药。
D5 我会漏服药物。
D5 我会漏服药物。
D6 我会在不同医院或药店重复开同一种药。
D6 我会在不同医院或药店重复开同一种药。
D7 我会把保健品与处方药一起服用而不咨询医生。
D7 我会把保健品与处方药一起服用而不咨询医生。
D8 我会定期复查。
D8 我会定期复查。
D9 我会监测血压、血糖等指标。
D9 我会监测血压、血糖等指标。
D10 我会记录自己服用的药物。
D10 我会记录自己服用的药物。
D11 我会使用分药盒、闹钟或家属提醒帮助按时服药。
D11 我会使用分药盒、闹钟或家属提醒帮助按时服药。
D12 出现不适时我会咨询医生或药师。
D12 出现不适时我会咨询医生或药师。
D13 我会把正在服用的所有药物告诉医生或药师。
D13 我会把正在服用的所有药物告诉医生或药师。
D14 我会服用别人推荐的药物。
D14 我会服用别人推荐的药物。
感谢您的参与！祝您身体健康！
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