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流感疫苗接种后不适症状咨询
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尊敬的家长您好:
本校学生进行流感疫苗接种后，如孩子出现不适症状，可通过本问卷反馈咨询。我们将由专业医护人员为您提供指导服务。
咨询单位: 古城社区卫生服务中心
温馨提示:
工作时间（每周一至周五8:00~17:00），我们将通过办公电话68872319与您联系；非工作时间如有紧急情况，工作人员可能使用个人手机致电您，请您留意接听来电均为本中心预防保健科工作人员。
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1.
所在学校
【多选题】
北京教育科学研究院附属石景山实验学校
请填写几年级几班，如一年级2班
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京源学校莲石湖分校
请填写具体年级班级，如一年级2班
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石景山区古城小学
请填写具体年级班级，如一年级2班
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十一学校石景山实验中学
请填写具体年级班级，如初一**导师班
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幼儿园
请填写具体幼儿园名称及所在班级
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2.
学生姓名
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3.
学生性别
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4.
请输入学生的出生日期：
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5.
家长的姓名：
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6.
家长的联系电话：（请填写可随时联系到的手机号码）
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7.
流感疫苗的接种日期：
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8.
请您描述出现症状的日期时间（年月日时分）
9.
如为局部红肿，请上传该部位照片
点击上传
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10.
请描述具体有哪些不适症状:
【多选题】
体温升高
体温超过37.3为发热，请填写具体体温
*
注射部位出现局部红肿
请尽量详细描述，如:具体为哪一侧，肿胀的大小，约*长*宽厘米，是否出现颜色改变
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其他不适症状
请尽量描述清楚症状表现、部位、程度等
*
*
11.
症状的严重程度:
【多选题】
轻度（孩子的精神状态良好，不影响日常活动）
中度（孩子有明显不适，影响部分日常活动）
重度（孩子严重不适，无法正常活动，需要就医）
*
12.
是否已经就医
是
请填写具体医院名称和诊断结果
*
否
感谢您的反馈！如孩子症状加重，请及时带孩子就医。
古城社区卫生服务中心
预防保健科
咨询电话:68872319（工作时间）
注:非工作时间工作人员可能使用手机联系您，请留意接听。
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