手机扫描二维码答题
00:00:00
李沧区学龄前儿童心理行为发育调查
录音中...
此调查目的在于发现学龄前儿童心理行为发育情况，异常者将由专业医生对儿童进行进一步检查和测评（复诊），仍有异常，由复诊医生对接青岛市妇女儿童医院，实现绿色通道转诊。此次调查结果及儿童信息，仅限医务人员工作需求查看，不对外公布。 为了及早发现儿童在生长发育过程中出现的心理行为问题，做的早筛，早诊，早干预，将对孩子未来成长的不良影响降到最低，感谢各位家长的参与和配合。
*
1.
儿童姓名：
*
2.
儿童性别：
男
女
*
3.
出生日期：
*
4.
身份证号：
*
5.
所在幼儿园名称
李沧区爱宝星球幼儿园
李沧区汇川路幼儿园
李沧区东川路幼儿园
李沧区君峰路幼儿园天水园
李沧区广水路幼儿园
李沧区春之谷幼儿园
李沧区青峰路幼儿园汉川园
李沧区奇峰路幼儿园沐川园
李沧区童心万向幼儿园
李沧区世园小区幼儿园
*
6.
母亲手机号码：
*
7.
父亲手机号码：
*
8.
儿童年龄
满2周岁半不足3周岁
满3周岁不满4周岁
满4周岁不满5周岁
满5周岁不满6周岁
满6周岁不满7周岁
*
9.
宝宝是否有以下情况
【
最少
选择1项】
不会2-3字的短语。例如：喝水、出去玩
兴趣单一，刻板。总以固定的方式、长时间玩弄某一两种物品，或重复同一动作，例如只玩汽车的轮子。
不会示意大小便。白天要大小便时，不会用动作或语言表示以寻求家长的帮助。
不会跑。
以上均无
*
10.
宝宝是否有以下情况
【
最少
选择1项】
不会说自己的名字。当问“你叫什么名字？”时，不会正确地说出自己的名字或小名。
不会玩假象游戏。如：不会玩“拿棍当马骑”、“给娃娃喂饭”、“给娃娃打针”等游戏
不会模仿成人用笔画圆。
不会双脚同时离地跳起。
以上均无。
*
11.
宝宝是否有以下情况？
【
最少
选择1项】
不会说带形容词的句子。即所说的句子不含形容词，如：我有红色的气球、姐姐穿了件漂亮的衣服。
不能按要求等待或轮流。当玩或做事情时，不能按成人的要求等待或按顺序轮流进行。
不会独立穿衣。在没有成人帮助的情况下，不会自己穿开衫或内衣等衣服。
不会单脚站立。当不扶任何东西时，不能单脚站一会儿。
以上均无。
*
12.
宝宝是否有以下情况？
【
最少
选择1项】
不能简单叙述事情经过。不会告诉家长幼儿园或家里发生的事情，如“我今天吃饭吃得好、老师给我一朵小红花”
不知道自己的性别。当提问“你是男孩还是女孩时”不能正确回答”
不会用筷子吃饭。在有要求或者训练的情况下，儿童仍然不会自己使用筷子吃饭。
不会单脚跳几下。
以上均无。
*
13.
宝宝是否有以下情况？
【
最少
选择1项】
不会表达自己的感受或想法。不会用语言表达自己的感受或想法，如:“我今天很开心”“我今天想跟小朋友一起出去玩。”
不会玩角色扮演的集体游戏。不会在3人以上的集体中，玩扮演“警察、老师、医生、爸爸、妈妈”等角色游戏
不会模仿成人用笔画方形。
不会挥动双臂协调地大步奔跑。
以上均无。
*
14.
宝宝是否存在以下情况？
【多选题】
语言功能障碍或倒退（如语言发育迟于同龄儿童或原来会的语言现在不会了）
社会交往能力障碍或倒退（不能融入或很好的融入集体）
以上均无
*
15.
自评结果是？（选择除“以上均无”选项外的任何一项，即判断为可疑。选择“以上均无”选项，即判断为正常。）
可疑。
正常。
评价对象得分
字体大小
李沧区学龄前儿童心理行为发育调查
复制
