2026年4月病历内涵质量科室自查表

科室每月选取每位主诊医师1份病历，按照以下检查项目据实填写，检查评分有“符合”、“不符合”、“不涉及”三个选项，选中“不符合”后，请继续在下一多选题中勾选不符合的原因。

请注意每本病历内涵质量自查不能都是“没有问题”，医院将定期对科室病历质控自查情况进行督导。
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1.
基本信息
患者姓名：
患者姓名：
住院号：
住院号：
出院日期:
出院日期:
科室名称：
科室名称：
主诊医师：
主诊医师：
下级医师：
下级医师：
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2.

CT/MRI检查记录

符合
不符合
不涉及
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4.

病理检查记录

符合
不符合
不涉及
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6.

细菌培养检查记录

符合
不符合
不涉及
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8.

抗菌药物使用记录

符合
不符合
不涉及
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10.

恶性肿瘤化学治疗/靶向治疗/免疫治疗记录

符合
不符合
不涉及
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12.

恶性肿瘤放射治疗记录

符合
不符合
不涉及
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14.

手术相关记录完整率

符合
不符合
不涉及
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16.

植入物相关记录

符合
不符合
不涉及
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18.

临床用血相关记录

符合
不符合
不涉及
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20.

医师查房记录完整

符合
不符合
不涉及
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22.

患者抢救记录及时完成

符合
不符合
不涉及
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24.

临床TNM分期

符合
不符合
不涉及
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26.

病理TNM分期

符合
不符合
不涉及
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28.

知情同意书

符合
不符合
不涉及
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30.

不合理病历复制情况

符合
不符合
不涉及
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