杞县第一实验学校返校前教职工情况排查

1.
姓名
2.
返校前居住地
3.
拟返校日期
4.
拟乘坐交通工具
*
5.
返校前居住地是否省外
是
否
*
6.
返校前居住地是否是中高风险地区
是
否
*
7.
本人是否是密接或次密接人员
是
否
*
8.
本人共同居住人员是否存在疫情传播风险
是
否
*
9.
本人是否是确诊病例痊愈人员
是
否
*
10.
返校前7天是否有外出旅居史
是
否
*
11.
返校前7天内是否有发热、腹泻、嗅觉减退、味觉减退、咳嗽、胸闷呼吸道疾病症状
是
否
*
12.
返校后需要上交返校健康登记表，48小时核酸阴性证明，健康码，行程码。请做好返校前7日的健康监测，生活轨迹记录。
已知晓
已准备
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