居家老年人健康服务需求综合调查问卷

您好！我们正在开展一项关于居家健康服务的调查，想听听您的真实想法。

本问卷不记名、不涉及隐私，答案没有对错，请根据您的实际情况填写。填写大约需要 10 分钟，感谢您的支持与合作！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60~64岁
65~70岁
70~74岁
75~80岁
80岁以上
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3.
文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科
研究生及以上
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4.
居住方式
独居
仅与配偶居住
与配偶及子女居住
与其他亲戚居住
养老机构
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5.
婚姻状况
已婚有配偶
丧偶
离婚
未婚
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6.
主要的经济来源【多选题】
退休金/养老金
子女供养
劳动收入
政府补贴/低保
其他
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7.
每月可支配收入
1000元以下
1000~1999元
2000~2999元
3000~3999元
4000元以上
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8.
是否患有慢性病（如高血压，糖尿病等）
无
1种
2种
3种及以上
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9.
目前是否存在长期的身体疼痛
无疼痛
偶尔疼痛，不影响正常生活
经常疼痛，影响正常的睡眠或活动
剧烈疼痛，严重影响生活
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10.
视力状况
很好，不影响日常生活
一般，能看清但有些费力
较差，看不清东西，能分辨物体轮廓
极差，完全或接近失明
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11.
听力状况
很好，能听清楚日常对话
一般，需要大声说话才能听清
较差，需要借助助听器
极差，完全或接近失聪
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12.
牙齿/咀嚼能力
很好，什么食物都能吃
一般，只能吃软食
较差，只能吃流食/糊状食物
无牙/完全依靠假牙
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13.
睡眠状况与情绪状态
睡眠很好，每天有充足的睡眠时间
偶尔失眠，
经常失眠，睡眠时间不稳定
长期失眠，
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14.
精神状态
心情愉快，不焦虑
偶尔感到孤独或心烦
经常感到孤独，心烦或焦虑
有强烈的孤独感和无助感
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15.
自理能力（穿衣、吃饭、洗澡等基本日常生活能力）
完全自理（完全不需要照护）
部分依赖（部分活动需要照护）
完全依赖（所有事都需要照护）
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16.
过去一年里是否使用过居家健康或养老服务
从未使用
偶尔使用
经常使用
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18.
您经常通过什么渠道获取这些服务【多选题】
社区卫生服务中心
社区居委会
商业养老公司
互联网平台
子女、亲属代为联系
邻里介绍
其他
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19.
影响你使用居家健康服务的主要障碍【多选题】
不了解有哪些服务
服务价格偏高，难以承受
对服务质量不放心
申请流程复杂、手续繁琐
交通不便或距离较远
觉得没必要
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20.
如果政府提供补贴后的居家健康服务，您能接受的费用大概是
完全免费才愿意使用
≤50元
51-100元
101-200元
200元以上
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21.
你更倾向于哪种付费方式
按次付费
按月/季付费
长期服务套餐
视具体情况
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22.
您认为社区最需要增加哪类公共健康设施
健身器材与活动场地
无障碍通道与扶手
健康小屋/自助体检点
日间照料中心
心理咨询室
其他
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23.
总体来说，您对目前的居家健康状况满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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24.
关于居家健康服务，您还有其他的意见或建议吗
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