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小学生视力情况调查表
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1. 所在年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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2. 性别：
男
女
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3. 是否已确诊近视？
是
否
不确定（未检查）
4. 若确诊，首次发现时间：
学前
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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5. 当前裸眼视力（最近一次检查结果）：
【多选题】
5.0及以上(左眼)
4.9-4.7(左眼)
4.6-4.3(左眼)
4.2及以下(左眼)
5.0及以上(右眼)
4.9-4.7 (右眼)
4.6-4.3(右眼)
4.2及以下(右眼)
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6. 是否佩戴眼镜？
是（一直佩戴）
是（仅上课/看书时佩戴）
否
7. 若佩戴眼镜，眼镜度数（最近一次验光结果）：
【多选题】
100度及以下(左眼)
101-200度(左眼)
201-300度(左眼)
301度及以上(左眼)
100度及以下(右眼)
101-200度(右眼)
201-300度(右眼)
301度及以上(右眼)
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8.是否有以下视力相关症状（可多选）：
【多选题】
频繁揉眼
眯眼视物
歪头看东西
频繁眨眼
说眼睛干涩/酸胀
看远处模糊
无上述症状
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9. 每天近距离用眼（看书、写作业、看电子产品等）总时长：
1小时及以下
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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10. 写作业/看书时，眼睛与书本的距离约为：
30厘米以上（标准距离）
20-30厘米
20厘米以下
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11. 读写时的坐姿：
端正（胸离桌沿一拳，眼离书本一尺）
偶尔弯腰/低头
经常弯腰/趴在桌上
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12. 使用电子产品（手机、平板、电脑、电视等）的主要用途（可多选）：
【多选题】
学习网课
看动画/视频
玩游戏
查阅资料
其他
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13. 每天使用电子产品的总时长：
30分钟及以下
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
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14. 用眼后是否会及时休息：
是（每30-40分钟休息5-10分钟，远眺或做眼保健操）
偶尔休息
基本不休息
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15. 读写时的光线情况：
自然光（光线充足，不直射眼睛）
台灯+室内顶灯（光线柔和）
仅台灯（光线较暗）
光线昏暗/反光严重
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16. 看电视/使用电子产品时的环境：
室内光线充足
半暗环境
完全黑暗环境
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17. 是否在以下场景用眼（可多选）：
【多选题】
走路时看电子产品
坐车时看电子产品
躺着/趴着看书/看电子产品
吃饭时看电子产品
无上述情况
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18. 是否每天坚持做眼保健操：
是（每天1-2次，动作标准）
偶尔做
基本不做
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19.是否有定期检查视力的习惯：
是（每3-6个月一次）
是（每年一次）
仅学校体检时检查
从未主动检查
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20. 家长是否会主动关注你的视力健康（如提醒坐姿、控制用眼时间）：
经常
偶尔
很少关注
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21. 是否有眼部疾病史（如结膜炎、麦粒肿等）：
有
无
不清楚
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22. 每天的户外活动时长：
1小时及以下
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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23. 日常饮食中是否经常包含富含维生素A、叶黄素的食物（如胡萝卜、西兰花、蛋黄、蓝莓等）：
经常吃
偶尔吃
很少吃
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24. 你认为视力下降的主要原因（可多选）：
【多选题】
电子产品使用过多
读写姿势不当
用眼环境差
户外活动不足
遗传因素
学习压力大
其他
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25. 您是否希望学校开展更多视力保护相关的指导或活动：
非常希望
希望
无所谓
不希望
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26.父母是否佩戴眼镜：
父亲佩戴
母亲佩戴
都没有
都佩戴
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27.每天平均睡眠时间：
10小时以上
8到10小时
8小时以下
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28. 在保护视力方面，你目前最大的困扰是？（可多选）
【多选题】
自制力差，难以管控电子产品使用
学业压力大，用眼时间长难以避免
缺乏专业的护眼知识和指导
户外活动场地和安全保障不足
其他
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29. 你最希望获得哪些方面的支持或信息来帮助孩子保护视力？（可多选）
【多选题】
科学、易懂的护眼知识科普
亲子互动的护眼游戏或活动推荐
如何选择合格的护眼灯具、学习桌椅等产品
学校减轻课业负担、增加户外活动的具体措施
专业的视力筛查和咨询渠道
其他
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30.您最希望学校在保护学生视力方面做出哪一项改进？（可多选）
【多选题】
严格保证课间10分钟和午休时间学生能到户外活动
减轻课业负担，减少长时间近距离用眼
定期调整座位，改善教室采光和照明
将护眼知识融入课堂教学，提高学生自觉性
加强与家长的沟通，及时反馈学生视力情况
其他
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31.在控制孩子使用电子产品方面，您遇到的最大挑战是什么？（可多选）
【多选题】
孩子强烈反抗，难以有效管束
线上学习任务多，不得不使用
家长自己也是“低头族”，缺乏说服力
没有找到能替代电子产品的有趣活动
相对顺利，没有太大挑战
其他
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