老年人预防痴呆健康行为调查

该量表主要是为了研究您目前的生活习惯,在您看过题目之后进行选择。以下是关于您为自己的健康所做的行为,请您仔细阅读根据实际情况标出您最近一个月进行这些行为的频率和程度,其中条目6和条目10为反向计分条目。
一般资料填写
*
性别
*
年龄
*
电话(微信)
*
居住地
城市
农村
*
文化程度
未上过学
小学
初中
高中
中专
大专
本科及以上
*
健康状况(自我评估)
健康
基本健康
不健康,但生活能自理
生活不能自理
*
居住安排
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶子女一起居住
其他
*
家庭月收入
低于3000
3000-6000
6000-10000
10000元以上
*
医疗保险类型
自费
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
*
痴呆家族史
*
职业状况
在职
已退休
无业
其他
*
是否接触过痴呆病人
有(亲人,如兄弟姐妹、父母、伴侣等患病)
有(外人,如邻居、朋友等)
其他
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