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儿童哮喘流行病学调查问卷
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尊敬的家长：
您好！衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。为了更好地关注哮喘儿童的健康需求，提升医疗与家庭照护的支持水平，我们开展了此次调研。您的宝贵意见将帮助我们更全面地了解患儿家庭的真实需求，为今后的健康宣教、医疗支持及社会关怀提供重要参考。我们诚挚地邀请您填写本问卷。所有信息我们将严格保密，仅用于健康评估与分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
儿童姓名
*
2.
儿童就诊卡卡号
*
3.
性别
*
4.
出生日期：
*
5.
年龄
*
6.
民族
7.
身高：
cm 体重：
kg
BMI：
腰围：
cm
*
8.
血压：
/
血糖：
血脂：
*
*
9.
移动电话
*
10.
居住地:
11.
家庭人口数量：
共同生活家庭成员：
*
12.
父亲年龄:
岁 ; 母亲:年龄:
岁
*
*
13.
父母学历
研究生及以上
本科
专科
高中及以下
*
14.
您居住在哪里
城市
农村
城镇
郊区
*
15.
家庭是否有空调
是
否
*
16.
家庭是否有地毯
是
否
*
17.
家庭是否饲养宠物
是
否
*
18.
家庭是否种植花草盆栽
是
否
*
19.
家庭是否有明显的霉菌斑
是
否
*
20.
卧室是否为孩子出生后装修
是
否
*
21.
您家里有人吸烟吗？
有
无
*
22.
孩子母亲在怀孕时是否有人吸烟
有
无
*
23.
所有吸烟者每天一共吸几支烟
1-10支
11-20支
21-60支
大于60支
*
24.
出生方式
顺产
剖宫产
*
25.
是否足月儿
是
否
*
26.
喂养方式
母乳
配方奶粉
混合
适度水解蛋白奶粉喂养或深度水解蛋白奶粉喂养或氨基酸奶粉
其他替代喂养
*
27.
添加辅食时间（添加辅食是否有困难？如有请详细说明）
小于4月龄
4-6月龄
大于6月龄
其它
*
28.
补充维生素AD/D时长
从未使用
小于6个月
6-12个月
大于12个月
*
29.
使用益生菌时长
从未使用
小于6个月
6-12个月
大于12个月
*
30.
1岁内是否使用抗生素
是
否
*
31.
有无先天性心脏病病史
是
否
*
32.
有无上消化道症状（如恶心、呕吐）:
○是
○否
*
33.
有无下消化道症状（如腹泻、腹痛、便秘）:
○是
○否
*
34.
是否有血便
○是
○否
*
35.
既往有无反复呼吸道感染
是
否
*
36.
既往是否发生严重过敏反应
是
否
*
37.
有无过敏性共病（年龄，次数，持续时间，治疗;湿疹严重程度）:
湿疹
荨麻疹
过敏性鼻炎
过敏性结膜炎
特应性皮炎
药物过敏
食物过敏
急性/慢性鼻窦炎
肥胖
*
38.
有无其他疾病:
其他慢性鼻腔疾病
过去异物吸入气道或发生剧烈呛咳
与结核病患者有无接触
胃食管反流/咽喉反流病
声带功能障碍
阻塞型睡眠功能障碍
变应性支气管肺曲霉病
嗜酸性肉芽肿性多血管炎
其他疾病:
*
*
39.
有无过敏性疾病家族史:一级亲属:（父、母、兄弟、姐妹）、二级亲属:（祖父母、外祖父母、叔、伯、姑、姨、舅等）患有:
鼻炎
荨麻疹
哮喘
特应性皮炎
药物过敏
食物过敏
其他疾病
*
*
40.
既往有无检查过敏原或已知某些过敏原
○过敏原IgE，请列举阳性过敏原
○皮肤点刺，请列举阳性过敏原
○无
*
41.
目前有无咳嗽?
是
否
*
42.
咳嗽有无时间特点（可多选）:
【多选题】
晨起
夜间
日间
无明显特点
*
43.
咳嗽性质
干性（无痰或少痰）
湿性（有痰）
*
44.
有无发生过喘息?
有
无
*
45.
喘息发生频率（一年几次）:
*
46.
喘息有无明显诱因:
有
无
*
47.
有无出现胸闷?
有
无
*
48.
胸闷发生频率（一年几次）:
*
49.
胸闷有无明显诱因:
○有:第一次发生喘息的时间:
岁
月
○无
*
50.
有无出现气短?
○有
○无
*
51.
4.1气短发生频率（一年几次）:
*
52.
4.2气短有无明显诱因:
有
无
*
53.
5.咳喘促闷诱因
呼吸道感染:类型为病原体:
运动
饮食:
劳累
情绪变化:
季节变化:
冷空气
接触花粉
接触宠物
刺激性气味
其他
*
54.
是否既往确诊过哮喘
是
否
55.
目前长期用药名称：
剂量：
频次：
治疗时间：
*
*
56.
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
（1）所有时间
（2）大多数时候
（3）有些时候
（4）很少时候
（5）没有
*
57.
在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
（1）每天不止1次
（2）一天1次
（3）每周3至6次
（4）每周1至2次
（5）完全没有
*
58.
在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
（1）每周4晚或更多
（2）每周2至3晚
（3）每周1次
（4）每月1至2次
（5）没有
*
59.
在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）?
（1）每天3次以上
（2）每天1至2次
（3）每周2至3次
（4）每周1次或更少
（5）没有
*
60.
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?
（1）没有控制
（2）控制很差
（3）有所控制
（4）控制很好
（5）完全控制
*
61.
哮喘控制总分（50-54题总分，满分25）
*
62.
咳嗽症状控制评分
TRACK评分
C-ACT评分
ACT评分
*
63.
是否发生哮喘急性发作
是
否
*
64.
何种原因引起哮喘急性发作
*
65.
是否发生过雷暴哮喘:
是:具体时间: 年 月
否
*
66.
确诊哮喘后是否规律用药
是
否
*
67.
是否因哮喘急性发作急诊或住院治疗
是
否
*
68.
确诊哮喘后是否规律用药
是
否
*
69.
规律用药后症状是否控制
完全控制
有所缓解
控制很差
*
70.
什么原因使您不能规律用药
【多选题】
咳嗽暂时缓解，不需要继续用药
用药时间过长，担心副作用
孩子不配合
不相信医生
其他
*
71.
治疗哮喘，您能接受的治疗方法
西医为主
中医为主
中西医结合
不治疗，继续观察
*
72.
您如何评价吸入性糖皮质激素（简称激素）使用
【多选题】
接受
接受，但使用时间不能超过
不接受，不论时间长短
听从医生医嘱
*
73.
您是否了解中国儿童哮喘行动计划
是
否
*
74.
您是否能承受哮喘长期治疗的费用
是
否
*
75.
您每年因哮喘大概的费用是
5000以下
5000-10000
10000-20000
20000以上
*
76.
您是否使用悠然呼吸患者软件进行管理
是
否
*
77.
儿童哮喘对患儿心理影响
严重
一般
轻微
无
*
78.
儿童哮喘对患儿家长心理影响
严重
一般
轻微
无
*
79.
您是否了解脱敏
是
否
*
80.
您是否了解奥马珠单抗、度普利尤单抗治疗
是
否
*
81.
如常规药物哮喘控制不佳，您是否愿意采用脱敏、奥马珠单抗、度普利尤单抗治疗
是
否
*
82.
是否能接受生物制剂治疗
是
否
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