无痛消化内镜检查患者术前应激性焦虑状况及影响因素调查

您好！我们正在进行一项关于无痛消化内镜检查患者术前应激性焦虑状况及其影响因素分析的调查研究。本问卷旨在了解您在接受无痛消化内镜检查前的焦虑感受及相关影响因素，完全不会对您有任何影响。您的参与对我们的研究非常重要，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。问卷填写大约需要5-10分钟，请根据您的实际情况作答。感谢您的支持与合作，祝您生活愉快！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的身高
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4.
您的体重
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5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
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6.
您的职业状况
在职（包括公务员、企业员工、个体经营等）
离退休
学生
无业/待业
其他
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7.
您本次接受的无痛消化内镜检查类型
胃镜
肠镜
胃镜+肠镜
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8.
您是否有消化道疾病史
是
否
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9.
您是否曾接受过消化内镜检查
是（包括普通或无痛）
否
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10.
您对自身已知的疾病严重程度的担忧程度
非常不担忧
不太担忧
一般
比较担忧
非常担忧
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11.
您对本次检查结果的担忧程度
非常不担忧
不太担忧
一般
比较担忧
非常担忧
*
12.
本次检查是否有家属陪同
是
否
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13.
您认为家属的支持程度如何
非常不支持
不太支持
一般
比较支持
非常支持
*
14.
您是否接受过术前宣教（如检查流程、注意事项等）
是
否
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15.
您是否事先通过网络、家人或朋友了解过无痛消化内镜检查
是
否
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16.
您是否害怕在医护人员面前暴露身体
非常不害怕
不太害怕
一般
比较害怕
非常害怕
以下是关于您近期情绪感受的一些描述，请根据您在无痛消化内镜检查前24小时内的实际情况作答，谢谢您的支持！
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17.
请根据您在检查前24小时内的实际感受，对以下描述进行评分（1=很少有，2=有时有，3=大部分时间有，4=绝大部分时间有）
很少有有时有大部分时间有绝大部分时间有
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
很少有有时有大部分时间有绝大部分时间有
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我呼气吸气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
我做恶梦
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