心遇心理咨询预约登记表

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1.
您的姓名
可以填写昵称（真实姓名会保密）
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2.
联系微信/电话
方便我及时与您联系
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3.
您的年龄段
18岁以下
18-25岁
 
26-35岁
36-45岁
46-55岁
55岁以上
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4.
您的职业/身份
学生
职业人士
全职妈妈
其他
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5.

您目前主要面临的心理困扰是？（可多选）
【多选题】
情绪问题（焦虑/抑郁/烦躁/情绪低落
人际关系（亲子/亲密关系/职场人际/社交恐惧）
学业/职业压力（考试/求职/工作倦怠/职业规划）
自我成长（自卑/自我认同/人生方向迷茫）
创伤相关（过往创伤/应激反应）
其他：__________
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6.
这种困扰持续了多久？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
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7.
困扰对您生活的影响程度？
轻微（基本不影响）
中度（部分影响工作/学习/生活）
重度（严重影响日常功能）
极重（已无法正常生活）
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8.
您是否有过心理咨询/治疗经历？
从未有过
有过1-3次
有过3次以上
正在接受中
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9.
您是否正在服用精神类药物/接受医学治疗？
是（请说明：__________）
否
不愿透露
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10.
您希望通过心理咨询解决的核心目标是？（可多选）
缓解当下情绪痛苦
改善人际关系
理清人生方向
提升自我认知
学习情绪管理方法
其他：__________
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11.
您能接受的咨询频率是？
每周1次
每2周1次
每月1-2次
视情况而定
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12.
您对心理咨询有哪些顾虑？（可多选）【多选题】
担心隐私泄露
担心费用过高
担心效果不佳
担心被评判
时间安排困难
无顾虑
其他：__________
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