PCOS 患者或备孕女性调查问卷

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1.
年龄：
18岁~25岁
25岁~30岁
30岁~35岁
35岁~40岁
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2.
身高：
130cm~140cm
140cm~150cm
150cm~160cm
160cm~170cm
170cm~180cm
180cm~190cm
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3.
体重：
40公斤及以下
41-50公斤
51-60公斤
61-70公斤
71-80公斤
81-90公斤
91公斤及以上
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4.
生育状况
未孕
备孕中
已孕
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5.
确证PCOS时间：
未满一年
一年
两年
三年或以上
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6.
您的月经周期情况是？
规律（21-35天）
稀发（>35天）
闭经（>6个月）
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7.
您是否有以下高雄激素相关症状？【多选题】
多毛
痤疮
脱发
脂溢性皮炎
无
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8.
您是否有以下合并症？【多选题】
肥胖
糖耐量异常
糖尿病
甲状腺疾病
无
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9.
您目前正在接受哪些治疗？【多选题】
口服避孕药
二甲双胍
促排卵药物
未治疗
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10.
您在生活调控中遇到的最大困难是？【多选题】
难以坚持长期饮食/运动计划
缺乏专业指导
生活节奏繁忙难以执行
效果不明显易放弃
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11.
您是否使用过LH试纸监测排卵？
是
否
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15.
在PCOS相关问题上，最困扰您的是？【多选题】
月经不调
不孕
多毛/痤疮
体重增加
心理压力
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16.
您在PCOS治疗过程中遇到的最大困难是什么？【多选题】
治疗周期长、效果不明显
药物副作用
就医不便或医患沟通不畅
心理压力大
经济负担
其他
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17.
您希望通过何种形式获取PCOS相关知识与支持？【多选题】
线上社群/APP
医院专科门诊
科普文章/视频
一对一健康管理服务
线下工作坊
其他
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18.
您的饮食类型主要是？
高碳水
低碳水
均衡饮食
其他
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19.
您是否愿意参与后续的PCOS健康管理项目或研究？
愿意
暂不考虑
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