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新⽣⼉重症监护病房⽗⺟紧张焦虑评分表(PSS:NICU)[复制]
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(本问卷评分列举了各种可导致⽗⺟紧张焦虑情绪的事件，根据你的判断按以下指导打分: 1=
－点也不感觉紧张焦虑 2=稍微有点紧张焦虑 3=中等程度的紧张焦虑 4=很紧张焦虑 5=特别紧 张 焦虑 N/A=在这⽅⾯还没有感受）
宝宝姓名:
住院床号:
*
疾病诊断
【多选题】
早产⼉
肺炎/感染/
发热
眼科疾病
呼吸问题
（BPD/NR
DS）
⻩疸
其他
主要诊断:
第⼆部分:关于 NICU 中的环境声光因素对您紧张焦虑程度的影响
*
1、您的孩⼦需要⼊住NICU是否使您感觉紧张焦虑?
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、周围满布监护仪和其他抢救设备
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
3、显⽰监护仪和其他设备处于正常⼯作状态的哔哔声
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、监护仪的突然报警声
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、周围还躺着很多其他病危的患⼉
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
第三部分:关于在您探视陪护孩⼦时您孩⼦的病情状况和治疗状况对您紧张焦虑状况影响
*
1、NICU中到处都是⼯作⼈员
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、我的孩⼦正在接受⽓管插管借助呼吸机辅助呼吸
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
3、我孩⼦周围有很多管道和仪器设备
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、我孩⼦⾝上有瘀斑、伤⼝或⼿术切⼝
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、我孩⼦的肤⾊看起来很差（如苍⽩或⻩疸）
N/A没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
6、我孩⼦的呼吸动作很不正常
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
7、我孩⼦个头很⼩
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
8、我孩⼦看起来⽪皱皱的
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
9、可以看⻅插在我孩⼦⾝体⾥的针头或管道
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
10、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
11、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养当我的孩⼦看起来好像很疼的时候
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
12、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养当我的孩⼦看起来好像很疼的当我的孩⼦ 看起来很不开⼼的时候
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
13、我孩⼦看起来很消瘦和虚弱
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
14、我孩⼦有惊跳和不安的动作
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
15、我孩⼦有惊跳和不安的我孩⼦不能像别的孩⼦⼀样地哭
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
16、我孩⼦有惊跳和不安的我孩⼦不能像别的孩⼦⼀样地哭我孩⼦哭了很⻓的时间
没有这种体验
1
⼀点也不紧张
2
3
4
5
特别紧张焦虑
第四部分:关于您感觉与孩⼦的亲情关系和您的⽗⺟责任感对您焦虑紧张情绪的影响
*
1、我孩⼦哭了很⻓的时间当我的孩⼦看起来很害怕的样⼦时
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、我正好看⻅我孩⼦的肤⾊突然变苍⽩或发紫
没有这种体验
1
⼀点也不紧张
2
3
4
5
特别紧张焦虑
*
3、我看⻅我的孩⼦有较⻓的时间没有正常呼吸
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、与我孩⼦分开
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、与我孩⼦分开不能感觉（摸、看、听）到孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
6、不能亲⼿照料（如换尿⽚、洗澡）⾃⼰的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
7、当我想抱孩⼦的时候不能抱他/她
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
8、眼⻅着孩⼦孩⼦痛苦⽽我却感觉⽆助和不能保护孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
9、感觉不知道怎样才能帮到我的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
10、没有机会和我的孩⼦单独呆在⼀起
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
11、有时候想不起来孩⼦的模样
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
12、不能与其他家庭成员共同分享拥有孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
13、害怕抚摸或抱着我的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
14、感觉医护⼈员对孩⼦更亲近⽽⾃⼰却没那么亲近
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
您对宝宝家庭护理方面最想了解的知识:
您对我们还有什么意见或建议:
宝宝姓名:
住院床号:
*
疾病诊断
【多选题】
早产⼉
肺炎/感染/
发热
眼科疾病
呼吸问题
（BPD/NR
DS）
⻩疸
其他
主要诊断:
第⼆部分:关于 NICU 中的环境声光因素对您紧张焦虑程度的影响
*
1、您的孩⼦需要⼊住NICU是否使您感觉紧张焦虑?
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、周围满布监护仪和其他抢救设备
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
3、显⽰监护仪和其他设备处于正常⼯作状态的哔哔声
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、监护仪的突然报警声
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、周围还躺着很多其他病危的患⼉
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
第三部分:关于在您探视陪护孩⼦时您孩⼦的病情状况和治疗状况对您紧张焦虑状况影响
*
1、NICU中到处都是⼯作⼈员
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、我的孩⼦正在接受⽓管插管借助呼吸机辅助呼吸
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
3、我孩⼦周围有很多管道和仪器设备
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、我孩⼦⾝上有瘀斑、伤⼝或⼿术切⼝
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、我孩⼦的肤⾊看起来很差（如苍⽩或⻩疸）
N/A没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
6、我孩⼦的呼吸动作很不正常
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
7、我孩⼦个头很⼩
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
8、我孩⼦看起来⽪皱皱的
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
9、可以看⻅插在我孩⼦⾝体⾥的针头或管道
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
10、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
11、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养当我的孩⼦看起来好像很疼的时候
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
12、我孩⼦是接受的静脉营养输注或胃管喂养当我的孩⼦看起来好像很疼的当我的孩⼦ 看起来很不开⼼的时候
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
13、我孩⼦看起来很消瘦和虚弱
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
14、我孩⼦有惊跳和不安的动作
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
15、我孩⼦有惊跳和不安的我孩⼦不能像别的孩⼦⼀样地哭
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
16、我孩⼦有惊跳和不安的我孩⼦不能像别的孩⼦⼀样地哭我孩⼦哭了很⻓的时间
没有这种体验
1
⼀点也不紧张
2
3
4
5
特别紧张焦虑
第四部分:关于您感觉与孩⼦的亲情关系和您的⽗⺟责任感对您焦虑紧张情绪的影响
*
1、我孩⼦哭了很⻓的时间当我的孩⼦看起来很害怕的样⼦时
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
2、我正好看⻅我孩⼦的肤⾊突然变苍⽩或发紫
没有这种体验
1
⼀点也不紧张
2
3
4
5
特别紧张焦虑
*
3、我看⻅我的孩⼦有较⻓的时间没有正常呼吸
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
4、与我孩⼦分开
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
5、与我孩⼦分开不能感觉（摸、看、听）到孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
6、不能亲⼿照料（如换尿⽚、洗澡）⾃⼰的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
7、当我想抱孩⼦的时候不能抱他/她
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
8、眼⻅着孩⼦孩⼦痛苦⽽我却感觉⽆助和不能保护孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
9、感觉不知道怎样才能帮到我的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
10、没有机会和我的孩⼦单独呆在⼀起
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
11、有时候想不起来孩⼦的模样
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
12、不能与其他家庭成员共同分享拥有孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
13、害怕抚摸或抱着我的孩⼦
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
*
14、感觉医护⼈员对孩⼦更亲近⽽⾃⼰却没那么亲近
没有这种体验
1⼀点也不紧张
2
3
4
5特别紧张焦虑
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