仁化活动乙肝筛查问卷

您的年龄：岁    
身高：cm（厘米）
体重：kg（公斤）
您的性别：
男
女
您的最高学历：
硕士及以上
大专或本科
中专或高中
初中及以下
您的户口类型：
城镇户口
农村户口
您当前的职业类型：
管理/专业人员（如管理人员、教师、医生等）
技术员/文职人员（如技术员、办公室文员等）
服务/销售人员（如餐饮、客服、保安、美容等）
体力劳动/农业人员（如工人、农民等）
非劳动力人群（学生、失业或退休人员、家庭主妇等）
您的民族：
汉族
其他:________(请说明)
您的平均月收入：
1000元以下
1000-5000元
5000–8000元
8000–17000元
17000元以上
您的婚姻状况：
已婚/同居
丧偶/离异/分居
未结婚
您的吸烟情况是：
从不吸烟
既往吸烟，目前已戒烟
目前仍在吸烟
您目前是否饮酒：
是
否
您是否被诊断过以下慢性疾病?（多选）【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脂肪肝
乙肝
丙肝
肝硬化或肝癌
慢性肾病
慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘等）
其他慢性病:
无上述疾病
您父亲的乙肝检测情况:
未检测
已检测，结果为阳性
已检测，结果为阴性
不清楚
您的父亲目前是否居住在本地?
是，在本地
否，不在本地
您母亲的乙肝检测情况:
未检测
已检测，结果为阳性
已检测，结果为阴性
不清楚
您的母亲目前是否居住在本地?
是，在本地
否，不在本地
配偶的乙肝检测情况：（仅限已婚或与伴侣同居者填写）
未检测
已检测，结果为阳性
已检测，结果为阴性
不清楚
您的配偶目前是否居住在本地?（仅限已婚或与伴侣同居者填写）
是，在本地
否，不在本地
您共有多少位兄弟姐妹？人
位哥哥
位姐姐
位弟弟
位妹妹
所有兄弟姐妹中乙肝检测情况（请填写人数）：
未检测的人数：人
已检测为阳性：人
已检测为阴性：人
不清楚的人数：人
您的兄弟姐妹中，目前居住在本地的有多少人？（请填写人数，若无对应家庭成员请填写 “0”）
哥哥：人
姐姐： 人
弟弟： 人
妹妹： 人
如果有免费的乙肝检测机会，您愿意邀请哪些家庭成员参与?（可多选）【多选题】
父亲
母亲
配偶
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
*
录入人：
王光豪
邓丞希
杨鹏
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