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呼吸科住院患者随访登记表（卷B·随访）
录音中...
本问卷为呼吸科住院患者管理数据库随访卷，用于记录患者出院后的随访事件。请填写与卷A完全相同的住院流水号，不确定时先查对照表。本问卷不收集姓名、身份证号、手机号等个人隐私信息。请按照实际情况作答，题目没有对错之分。
模块B1：随访标识与事件类型
*
1.
住院流水号
请填写与卷A完全一致的住院流水号，格式为R-YYYY-XXX-N，例如R-2026-001-1。
*
2.
本次随访序号
请填写该住院流水号下的第几次随访，从1开始递增。
*
3.
距上次出院或上次随访间隔天数
请填写整数天数。
*
4.
随访发生日期
*
5.
本条记录填写日期
*
6.
本次随访的触发原因
计划内门诊随访
计划内电话随访
患者主动联系（症状变化）
患者主动联系（用药或其他问题）
急性加重或急性发作
再次住院
检查复查完成
治疗方案调整
药物不良反应事件
疾病进展、复发或转移
死亡
失访确认
其他
*
7.
本次随访针对的病种
间质性肺疾病或肺纤维化
肺栓塞
肺动脉高压
肺炎
慢性阻塞性肺疾病或慢阻肺急性加重
支气管哮喘
胸腔积液
肺癌
多病种或其他
模块B2：生存状态与终点事件
*
8.
当前生存状态
存活
死亡
失访
状态不明
*
9.
死亡日期
*
10.
死亡主要原因
呼吸衰竭（慢性进展）
疾病急性加重或急性发作
呼吸道感染
肺癌或肿瘤进展
心血管事件（心肌梗死、心衰、卒中）
肺栓塞
大出血（含抗凝相关）
治疗相关不良反应
其他
原因不明
*
11.
死亡地点
院内
急诊
家中或临终关怀机构
其他医院
不明
*
12.
若为失访，最后一次有效联系日期
*
13.
是否发生严重不良事件
严重不良事件指致死、危及生命、致住院或致残疾的事件。
否
是
*
14.
严重不良事件描述
*
15.
是否为本次事件的末次随访
否，继续随访
是，患者死亡
是，患者失访
是，研究或管理周期结束
是，转至其他医师或机构
模块B3：症状与功能变化
*
16.
自上次随访以来呼吸困难变化
明显改善
轻度改善
无变化
轻度加重
明显加重
*
17.
当前呼吸困难程度（mMRC分级）
0级
4级
1
2
3
4
5
*
18.
咳嗽变化
无咳嗽
较前减轻
无变化
较前加重
新发咳嗽
*
19.
是否出现新发症状
【多选题】
无
发热
咯血
胸痛
喘息
明显乏力
体重下降
下肢水肿
意识改变
声音嘶哑
骨痛
头痛
其他
*
20.
静息血氧饱和度（%）
请填写50至100之间的整数。
*
21.
活动后最低血氧饱和度（%）
请填写50至100之间的整数。
*
22.
体重变化（kg）
与基线相比，减少填负数。
*
23.
日常生活能力
完全独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖（卧床为主）
模块B4：检查复查
*
24.
本次完成的检查
【多选题】
无（仅临床随访）
血常规
C反应蛋白或降钙素原
生化（肝肾功能）
胸部X线
胸部CT或高分辨率CT
超声心动图
下肢静脉超声
肺功能
6分钟步行试验
动脉血气
胸部超声
头颅磁共振
骨扫描或正电子发射断层扫描
支气管镜
其他
*
25.
白细胞计数（×10⁹/L）
*
26.
嗜酸性粒细胞计数或百分比
*
27.
C反应蛋白（mg/L）
*
28.
是否行胸部CT或高分辨率CT
是
否
*
29.
影像学总体变化
明显吸收或好转
轻度吸收
无变化
轻度进展
明显进展
新发病灶
*
30.
是否行肺功能检查
是
否
*
31.
第一秒用力呼气容积占预计值百分比（%pred）
请填写10至150之间的数值。
*
32.
用力肺活量占预计值百分比（%pred）
请填写10至150之间的数值。
*
33.
一氧化碳弥散量占预计值百分比（%pred）
请填写10至150之间的数值。
*
34.
6分钟步行距离（米）
*
35.
超声心动图估测肺动脉收缩压（mmHg）
*
36.
与上次相比肺功能变化
改善或稳定
轻度下降（小于5%）
中度下降（5%至9%）
显著下降（大于等于10%）
未测或无法比较
模块B5：治疗与用药变化
*
37.
自上次随访以来治疗方案是否调整
无调整
加药
减药
换药
停药
剂量调整
*
38.
方案调整的主要原因
疾病进展
疾病改善，降级治疗
药物不良反应
治疗无效
患者依从性差或自行调整
经济原因或药物不可及
合并症变化需调整
其他
*
39.
当前用药
【多选题】
无
吸入制剂（含糖皮质激素、长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物任意组合）
口服糖皮质激素
免疫抑制剂
抗纤维化药物（吡非尼酮或尼达尼布）
抗凝药
肺动脉高压靶向药
生物制剂
靶向药或免疫检查点抑制剂
质子泵抑制剂
利尿剂
长期氧疗
无创通气（家用）
止咳化痰或对症药物
其他
*
40.
口服激素当前剂量（泼尼松等效mg/日）
不用填0。
*
41.
用药依从性
良好（大于等于90%按医嘱）
一般（70%至89%）
差（小于70%或频繁漏服）
已完全停药
无法评估
*
42.
依从性差的主要原因
忘记服药
担心不良反应
症状好转自行停药
经济负担
购药不便
吸入装置不会用
其他
*
43.
是否发生药物不良反应
否
是，轻度（不影响用药）
是，中度（需减量或对症处理）
是，重度（需停药或住院）
*
44.
药物不良反应表现
【多选题】
恶心或食欲下降
腹泻
肝酶升高
皮疹或光敏
出血倾向
骨髓抑制
口腔溃疡或感染
肌痛或关节痛
间质性肺病
其他
*
45.
不良反应处理
未特殊处理
对症处理，继续用药
减量
暂停后恢复
永久停药
模块B6：再住院与医疗资源利用
*
46.
自上次随访以来是否再次住院
否
是，1次
是，2次
是，大于等于3次
*
47.
再入院日期（最近一次）
*
48.
再入院主要原因
疾病急性加重或急性发作
呼吸道感染
呼吸衰竭
心血管事件
肺栓塞或血栓事件
出血事件
药物不良反应
肿瘤进展相关
计划性治疗或检查
其他
*
49.
本次住院天数（天）
*
50.
是否入住重症监护室
否
是
*
51.
是否需要升级呼吸支持
否，维持原方案
是，新增长期氧疗
是，增加氧流量
是，新增无创通气
是，需有创通气
已停用呼吸支持
*
52.
是否行急诊就诊（未住院）
否
是
*
53.
急诊就诊次数
模块BF1：间质性肺疾病随访
*
54.
本次是否为间质性肺疾病急性加重
否
是
疑似，评估中
*
55.
急性加重发生日期
*
56.
是否符合2016国际共识急性加重标准
是，完全符合
部分符合（影像符合但病因未排除）
否
*
57.
急性加重诱因
无明确诱因
感染相关
误吸
手术或操作相关
药物相关
不明
其他
*
58.
是否新发蜂窝影或牵拉性支气管扩张增多
否
是
未评估
*
59.
是否满足进展性肺纤维化标准
否
是，符合生理进展
是，符合影像进展
是，症状加重合并生理或影像进展
无法判定
*
60.
抗纤维化药物当前状态
持续使用，剂量不变
持续使用，已减量
已暂停
已永久停药
换药
从未使用
*
61.
停药或减量原因
不良反应不耐受
肝酶升高
判断无效（疾病仍进展）
患者意愿或经济原因
肺移植完成
死亡
其他
*
62.
是否合并肺动脉高压
否
是
疑似
未评估
*
63.
肺移植状态
未评估
评估中
已列入等待名单
已完成移植
曾评估但排除
模块BF2：肺栓塞随访
*
64.
目前抗凝状态
持续抗凝中
已按计划停药
提前停药
间断或依从性差
从未抗凝
*
65.
当前抗凝药物
利伐沙班
阿哌沙班
艾多沙班
达比加群酯
华法林
低分子肝素
其他
*
66.
抗凝起始日期
*
67.
累计抗凝时长（月）
*
68.
是否发生出血事件
无
轻微出血（皮肤瘀斑、牙龈、鼻出血）
临床相关非大出血
大出血（需输血、住院或危及生命）
颅内出血
*
69.
出血后抗凝处理
未调整
减量
暂时停用后恢复
永久停用
换用其他抗凝药
*
70.
是否发生复发静脉血栓栓塞
否
是，复发肺栓塞
是，新发深静脉血栓
疑似，检查中
*
71.
复发时间（距首次诊断，月）
*
72.
是否发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压
否
是，已确诊
疑似，检查中
未筛查
*
73.
是否新诊断恶性肿瘤
否
是
筛查中
已有恶性肿瘤病史
*
74.
新诊断恶性肿瘤部位与类型
模块BF3：肺动脉高压随访
*
75.
当前世界卫生组织心功能分级
I级
IV级
1
2
3
4
*
76.
与上次随访相比心功能变化
改善
稳定
恶化
*
77.
6分钟步行距离（米）
*
78.
与上次6分钟步行试验相比变化（米）
减少填负数。
*
79.
N末端脑钠肽前体（pg/mL）
*
80.
是否重复右心导管检查
否
是
*
81.
重复右心导管平均肺动脉压（mmHg）
*
82.
重复右心导管肺血管阻力（Wood单位）
*
83.
靶向药物治疗方案变化
无变化
加用新药（升级为联合治疗）
减药
换药
停药
*
84.
当前靶向药物数量
0（未使用）
单药
双药联合
三药联合
模块BF4：肺炎随访
*
85.
是否完成出院后影像复查
是
否（未安排或患者未到）
*
86.
复查影像时间（距出院，天）
*
87.
病灶吸收情况
完全吸收
大部分吸收（大于70%）
部分吸收（30%至70%）
吸收不明显（小于30%）
进展或新发病灶
*
88.
是否提示需进一步排查基础病变
如肿瘤、结核、异物、免疫缺陷等。
否，考虑单纯感染
是，已安排检查
是，患者拒绝
已排查，结果阴性
*
89.
是否复发肺炎
否
是，同一部位
是，不同部位
*
90.
复发次数（距本次出院）
*
91.
是否遗留结构性肺改变
如支气管扩张、纤维化、空洞。
无
有
未评估
*
92.
是否完成疫苗接种
流感疫苗和肺炎疫苗均已接种
仅接种其一
均未接种
不详
模块BF5：慢性阻塞性肺疾病随访
*
93.
自上次随访以来急性加重次数
无填0。
*
94.
其中需住院的加重次数
无填0。
*
95.
是否发生重度急性加重
需急诊或住院。
否
是
*
96.
当前慢阻肺评估测试评分（0至40分）
*
97.
与上次慢阻肺评估测试相比变化（分）
改善填负数。
*
98.
当前吸入治疗方案
无
单药（长效抗胆碱能药物或长效β2受体激动剂）
长效β2受体激动剂加长效抗胆碱能药物
吸入糖皮质激素加长效β2受体激动剂
三联（吸入糖皮质激素加长效β2受体激动剂加长效抗胆碱能药物）
其他
*
99.
吸入装置使用技术是否再次确认正确
正确
错误，已纠正
错误，未纠正
未评估
*
100.
是否参与肺康复
是，规律参与
是，间断参与
否，未参与
已转介但未执行
*
101.
当前吸烟状态
持续戒烟
复吸
从未戒烟
不详
*
102.
是否合并新发合并症
【多选题】
无
心血管疾病
肺癌
肺动脉高压
骨质疏松
抑郁或焦虑
肌少症
糖尿病
其他
模块BF6：哮喘随访
*
103.
过去4周哮喘控制测试评分（5至25分）
*
104.
当前控制状态
控制良好（评分大于等于20）
部分控制（评分16至19）
未控制（评分小于等于15）
*
105.
与上次随访相比控制水平变化
改善
稳定
恶化
*
106.
自上次随访以来急性发作次数
无填0。
*
107.
其中需急诊就诊次数
无填0。
*
108.
其中需住院次数
无填0。
*
109.
是否使用口服激素疗程（近3个月）
否
是，短程（小于2周）
是，反复（大于等于2次）
是，长期维持
*
110.
当前治疗级别（全球哮喘防治创议1至5级）
第1级
第2级
第3级
第4级
第5级
*
111.
治疗级别是否调整
无调整
升级
降级
换药
*
112.
生物制剂使用状态
从未使用
持续使用中
已停用
新起始
换用其他生物制剂
模块BF7：胸腔积液随访
*
113.
积液是否复发
无复发
复发，量少
复发，中大量
持续存在
*
114.
复发时间（距上次出院，天）
*
115.
是否需重复胸腔穿刺或引流
否
是，1次
是，大于等于2次
*
116.
是否形成包裹性积液或胸膜增厚
否
是
未评估
*
117.
是否进展为脓胸
否
是
*
118.
病因诊断是否最终明确
是，已明确
否，仍为未定性积液
修正了原诊断
*
119.
明确诊断或修正诊断内容
*
120.
是否明确为恶性胸腔积液
否
是
疑似，检查中
*
121.
原发肿瘤
*
122.
是否行胸膜固定术
否
是，已行
计划中
模块BF8：肺癌随访
*
123.
本次随访时点
治疗中（按周期评估）
治疗结束后随访观察
术后随访
进展后换线
终末期或最佳支持治疗
*
124.
当前治疗线数
未治疗或观察
一线
二线
三线及以上
辅助或新辅助治疗已完成
*
125.
当前治疗方案
无（观察）
化疗
靶向治疗
免疫治疗
免疫加化疗
抗血管生成
放疗
联合治疗
最佳支持治疗
*
126.
靶向药物是否耐药
未使用靶向药
无耐药，持续有效
是，临床耐药（进展）
疑似耐药，检查中
*
127.
是否行耐药机制检测
重复活检或血液检测。
否
是
计划中
*
128.
耐药机制检测结果
如EGFR T790M、MET扩增等。
*
129.
疗效评价（实体瘤疗效评价标准1.1）
完全缓解
部分缓解
疾病稳定
疾病进展
未评价
*
130.
是否发生进展或复发
否
是，局部复发
是，远处转移
是，局部加远处
*
131.
进展部位
【多选题】
原发灶增大
肺内转移
胸膜或恶性积液
脑
骨
肝
肾上腺
远处淋巴结
其他
*
132.
进展时间（距上次治疗开始，月）
*
133.
是否发生免疫相关不良反应
未使用免疫治疗
无
是，1至2级
是，3至4级
是，致死性
*
134.
免疫相关不良反应类型
【多选题】
免疫相关性肺炎
免疫相关性肝炎
免疫相关性肠炎
免疫相关性心肌炎
甲状腺功能异常
垂体炎或肾上腺功能不全
免疫相关性皮疹
免疫相关性肾炎
其他
*
135.
免疫相关不良反应处理
未特殊处理
对症处理，继续免疫治疗
暂停免疫治疗加糖皮质激素
永久停用免疫治疗
*
136.
是否因不良反应中断或终止治疗
否
是，暂时中断
是，永久终止
*
137.
当前美国东部肿瘤协作组体能状态评分
0分
4分
0
1
2
3
4
*
138.
是否已转介姑息或安宁疗护
否
是
不适用
模块BF9：质控与下次计划
*
139.
本条随访数据完整度自评
完整
基本完整
关键字段缺失（需补充）
*
140.
需补充的数据项
*
141.
下次随访计划方式
门诊
电话
线上问卷
事件触发（症状加重即就诊）
无计划（死亡、失访或结束）
*
142.
下次计划随访时间
*
143.
本次随访是否需要提醒或待办事项
例如提醒复查CT、提醒接种疫苗。
*
144.
备注
字体大小
呼吸科住院患者随访登记表（卷B·随访）
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