初发糖尿病患者高血糖回避与低血糖恐惧调查问卷

一般资料调查表
*
1.
性别：
女
男
*
2.
年龄：
18~44岁
45~59岁
60~74岁
≥75岁
*
3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
4.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
居住地：
城镇
农村
*
6.
居住状态：
与他人居住
独居
*
7.
职业状况：
在职
退休
无业/待业
*
8.
家庭月收入：
＜3000元
3000-5000元
5001-8000元
＞8000
*
9.

医疗付费方式：

有医保
无医保
*
10.
确诊时长：
＜ 3个月
3个月-6个月
6个月-9个月
＞9个月
*
11.
目前治疗方案（初发阶段）：
仅饮食运动控制
口服降糖药
胰岛素注射
胰岛素联合口服药
*
12.
自我血糖监测情况
≤1 次/月
2 ~ 3 次/月
1 ~ 2 次/周
≥3 次/周
*
13.
近3个月内是否发生过低血糖：
从未发生
1-2次（可自行处理）
3次及以上（可自行处理）
发生过需要他人帮助的严重低血糖
*
14.
需要帮助的严重低血糖出现次数：
0次
1-3次
4-5次
6次及以上
*
15.
是否接受过糖尿病相关健康教育：
是
否
*
16.

是否有糖尿病家族史：

有
无
*
17.
中文版高血糖回避量表
从不极少偶尔经常总是
当你的随机血糖高于 11.1 mmol/L 时，您会立即设法降低血糖吗？
当你的随机血糖高于 11.1 mmol/L 时，您会立即设法降低血糖吗？
血糖高时，您会自行增加胰岛素/口服药的剂量吗？
血糖高时，您会自行增加胰岛素/口服药的剂量吗？
当血糖高的时候您会检查尿酮吗？
当血糖高的时候您会检查尿酮吗？
您会尽量保持你的血糖在正常范围内吗？
您会尽量保持你的血糖在正常范围内吗？
血糖高时，您会增加下一次的胰岛素/口服药剂量吗？
血糖高时，您会增加下一次的胰岛素/口服药剂量吗？
您会通过运动来降低血糖吗？
您会通过运动来降低血糖吗？
对于那些吸引您就餐并导致血糖升高的餐厅/社交场合，您会避免参加吗？
对于那些吸引您就餐并导致血糖升高的餐厅/社交场合，您会避免参加吗？
在知道自己的血糖高后，您会改变饮食吗？
在知道自己的血糖高后，您会改变饮食吗？
对于可能会引起压力、并使血糖升高的情境/活动，您会避免参加吗？
对于可能会引起压力、并使血糖升高的情境/活动，您会避免参加吗？
当您感觉血糖较高时，您会频繁地检测血糖吗？
当您感觉血糖较高时，您会频繁地检测血糖吗？
从不极少偶尔经常总是
您宁愿血糖保持在低一些，也不愿血糖太高吗？
您宁愿血糖保持在低一些，也不愿血糖太高吗？
您担心糖尿病相关并发症吗？
您担心糖尿病相关并发症吗？
您认为高血糖对你来说是个严重的问题吗？
您认为高血糖对你来说是个严重的问题吗？
您在血糖很高时感到焦虑吗？
您在血糖很高时感到焦虑吗？
您认为低血糖是您控制血糖所要经历的过程吗？
您认为低血糖是您控制血糖所要经历的过程吗？
您担心发生糖尿病酮症酸中毒吗？
您担心发生糖尿病酮症酸中毒吗？
您担心糖尿病更加损害您的健康吗？
您担心糖尿病更加损害您的健康吗？
当您的血糖高时，您会对自己不满吗？
当您的血糖高时，您会对自己不满吗？
您担心不知道如何控制高血糖吗？
您担心不知道如何控制高血糖吗？
血糖很高时，您担心医生的反应吗？
血糖很高时，您担心医生的反应吗？
*
18.
中文版低血糖恐惧量表-忧虑量表

因为我的血糖可能下降，我担心：

从没有很少有有时经常这样总是这样
当我要发生低血糖的时候，自己沒意识到
当我要发生低血糖的时候，自己沒意识到
在公共场合晕倒
在公共场合晕倒
在社交场所让自己或朋友感到尴尬
在社交场所让自己或朋友感到尴尬
一个人的时候发生低血糖
一个人的时候发生低血糖
显得很愚蠢或醉态
显得很愚蠢或醉态
失去控制
失去控制
在发生低血糖的时候，周围没人帮助
在发生低血糖的时候，周围没人帮助
出现过失或意外
出现过失或意外
受到别人不好的评论或议论
受到别人不好的评论或议论
低血糖时影响我的正确判断
低血糖时影响我的正确判断
感到头晕眼花
感到头晕眼花
意外弄伤自己或他人
意外弄伤自己或他人
对自己的躯体或健康造成水久性伤害
对自己的躯体或健康造成水久性伤害
低血糖的发生会打乱我正在做的某些重要的事情
低血糖的发生会打乱我正在做的某些重要的事情
睡眠中发生低血糖
睡眠中发生低血糖
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