肌少症诊断评估量表

一般资料
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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
3.
年龄：
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
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5.
您的文化程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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6.
您每周参加体育锻炼的次数
几乎不锻炼
1-2
3-4
5次以上
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7.
您是否患有一下一种或几种慢性疾病【最少选择1项】
慢性肾功能衰竭
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病
脑卒中(中风)
骨质疏松症
甲状腺疾病
慢性呼吸系统疾病
其他
无
指标测量
8.
身高(m)
9.
体重(kg)
10.
体质指数BMI(kg/㎡)
11.
上臀围(cm)
12.
小腿围(cm)
13.
6m步速测试(m/s)
14.
优势手握力(kg)
SARC-CaIF评分(得分范围0-20分,≥11分为肌肉减少症高危患者)
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15.
您举起和携带5kg的重物有多困难？
0=无困难1=轻度困难2=非常困难/无法完成
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16.
步行穿过房间的难度
0=无困难1=轻度困难2=非常困难/无法完成
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17.
您从椅子或床上转移有多少困难？
0=无困难1=轻度困难2=非常困难/无法完成
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18.
您攀登10阶楼梯有多少困难？
0=无困难1=轻度困难2=非常困难/无法完成
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19.
过去1年中您跌倒了多少次？
0=没有1=1~3次2=4次或以上
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20.
测量小腿的量大周长
0=男性>34cm，女性>33cm1=男性≤34cm，女性≤33cm
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简易体能测试量表(SPPB)(总分为12分，0~6分提示肌肉功能很差，7分~9分提示肌肉功能中等差，10~12分提示肌肉功能良好)
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21.
三姿平衡测试双脚并拢站立:
坚持10秒 1分
未坚持10秒 0分
未进行该动作 0分
如果坚持时间>10秒，记录坚持时间:
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22.
前脚脚后跟内侧紧贴后脚脚后跟拇指站立:是否>10s
是
否
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23.
双足前后并联站立
>10s
3~10s
<3s
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24.
步速测试（4.57m）
≤4.81s
4.82～6.20s
6.21～8.70s
＞8.70s
不能完成
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