老年人糖尿病健康状况调查问卷

尊敬的长辈：
您好！本次问卷用于了解老年糖尿病患者的健康现状，问卷匿名作答，答案无对错之分，请根据您的真实情况填写，感谢您的配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
 您确诊糖尿病多长时间了？（单选）
A. 1年以内
B. 1–5年
C. 6–10年
D. 10年以上
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4.
 您平时监测血糖的频率是？（单选）
A. 每天监测
B. 每周2‑3次
C. 每月偶尔测几次
D. 基本不监测
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5.
您目前控制血糖的方式是？（可多选）【多选题】
A. 单纯饮食+运动控制
B. 口服降糖药物
C. 注射胰岛素
D. 未采取任何降糖措施
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6.
日常饮食中，您能否做到控制甜食、主食摄入？（单选）
A. 完全可以严格控制
B. 大部分时间可以做到
C. 偶尔控制不住
D. 基本无法控制
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7.
您每周进行身体活动（散步、打太极等）大概几天？（单选）
A. 几乎每天
B. 每周3‑5天
C. 每周1‑2天
D. 几乎不运动
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8.
近半年您是否出现过头晕、心慌、出汗等低血糖情况？（单选）
A. 经常发生
B. 偶尔发生
C. 极少发生
D. 从未发生
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9.
您是否患有糖尿病相关并发症（如视力下降、手脚麻木、肾病、足部问题等）？（单选）
A. 多种并发症
B. 有一种并发症
C. 暂时没有发现并发症
D. 不清楚
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10.
您是否能够按时按量遵医嘱服用降糖药/注射胰岛素？（单选）
A. 每次都按时使用
B. 偶尔忘记
C. 经常忘记或自行增减药量
D. 自行停药
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11.
您对糖尿病日常自我管理知识（饮食、运动、低血糖处理）了解程度如何？（单选）
A. 非常了解
B. 知道一部分
C. 了解很少
D. 完全不了解
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12.
您希望获得哪些糖尿病健康指导？（可多选）【多选题】
A. 低糖食谱与饮食指导
B. 适合老人的运动方案
C. 用药注意事项
D. 血糖监测方法
E. 并发症预防知识
F. 不需要指导
问卷到此结束，再次感谢您的填写！
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