中老年人营养与健康调查问卷

尊敬的参与者:

我们邀请您参加由南昌大学第一附属医院支持的“营养与健康调查”。您参加此次调查是完全自愿的,如果同意,请在知情同意书的签字页签字。

本次调查想了解日常饮食与大脑功能、肌肉力量等中老年健康状况之间的关系。如果您同意参与,需要填写一份健康和饮食习惯问卷,完成简单的身体测量(体成分、握力,均无创),并自愿提供一次空腹血液与粪便样本;个别参与者可自愿选择是否采集微量皮肤组织(约3毫米,局部麻醉,由专业医生无菌操作)。作为参与回报,您可以免费进行一次健康状况评估,并获得一份营养补助。
1.姓名:*
*
2.性别:
3.年龄: *
4.身份证号:
5.手机:
6.固定电话:
*
7.民族:
汉族
壮族
回族
满族
维吾尔族
其他:
社会经济学
*
1.您目前的婚姻状况是
未婚
已婚
离婚
再婚
丧偶
2.包括您本人在内,您全家共有几口人共同生活: *
*
3.您的文化程度是
文盲
小学
初中
高中/中专/职高
大专(含高职)
本科及以上
人体测量学
1.您现在的体重为: 千克/公斤*
2.您现在的身高为: 厘米*
3.您现在的腰围为: 厘米
*
4.在过去12个月内,您的体重较以往是否发生过显著变化?
否,和以往差不多
是的,增加≥2.5千克
是的,减少≥2千克
生活方式
*
1您是否吸过烟?
从未吸过烟
吸烟
*
2您现在吸烟吗?
否,我已经戒烟了
*
3到目前为止您吸烟量是否超过了100支?
否​​​​​​​
4您开始吸烟的年龄大约是 岁。*
*
5您是否规律饮酒(≥12次/年)
从未规律饮酒
是​
不饮酒
*
6.饮酒的种类和频率
6.1是否喝低度白酒(<40度)?
不喝
不知道
*
6.2喝的频率(<40度白酒)?
几乎每天喝
每周3-4次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
不知道
*
6.3在您喝的那几天里,一般每天喝多少(<40度白酒):
____两
不知道
*
6.4是否喝高度白酒(≥40度)?
不喝
不知道
*
6.5喝的频率(≥40度白酒)?
几乎每天喝
每周3-4次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
不知道
*
6.6在您喝的那几天里,一般每天喝多少(≥40度白酒)?
____两
不知道
*
6.7是否喝黄酒、葡萄酒、果酒等?
不喝
不知道
*
6.8喝的频率(黄酒、葡萄酒、果酒)?
几乎每天喝
每周3-4次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
不知道
*
6.9在您喝的那几天里,一般每天喝多少(黄酒、葡萄酒、果酒):
___两
不知道
*
6.10是否喝啤酒(1瓶=570毫升,一听=355毫升)?
不喝
不知道
*
6.11喝的频率?
几乎每天喝
每周3-4次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
不知道
*
6.12在您喝的那几天里,一般每天喝多少(啤酒):
____毫升
不知道
睡眠
*

1、在过去的一个月,您是否出现过以下情况并且持续时间至少2个星期?

1.1 通常需要半小时以上方可入睡:

*
1.2 早上醒来后难以重新入睡:
*
1.3 一周至少有一次需要服药(包括安眠药、中药)以帮助睡眠:
*
1.4 白天很难保持清醒的头脑,在工作,吃饭或和别人交谈时也会打瞌睡:
2、下列问题仅与您过去一个月内(过去30天内)的平常睡眠习惯相关。

您的回答应该能最准确反映过去一个月内大多数白天和夜间的情况。请回答所有问题。

*
2.1  在过去一个月内,您晚上通常什么时候上床睡觉?(24小时制)----上床时间
*
2.2  在过去一个月内,每天晚上通常您需要花多长时间入睡(用分钟表示)?----分钟数
*
2.3  在过去一个月内,您通常早上什么时候醒来?(24小时制)----醒来时间
*
2.4  在过去一个月内,您通常早上什么时候起床?(24小时制)----起床时间
*
2.5  在过去一个月内,晚上您实际睡眠时间有几小时?(这可能与您躺在床上有几小时不一样)----每晚睡眠小时数

3 、给下列问题选择一个最佳答案,请回答所有问题。

*
3.2  无法在30分钟内入睡
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.3  在半夜或很早醒来 
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.4  不得不起床上卫生间
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.5  无法很顺畅的呼吸
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.6  大声咳嗽或打鼾很响 
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.7  感觉很冷
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.8  感觉太热 
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.9  做不好的梦
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
3.10  疼痛
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
3.11  其它原因,请说明
因这个原因,您有多少次睡眠困扰?
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
4、在过去一个月内,您如何评价您的整体睡眠质量?
很好
较好
较差
很差
*
5、在过去一个月内,您有多少次服用药物来帮助睡眠(处方或非处方药)?
过去一个月没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
6、在过去一个月内,在开车、吃饭、参加社交活动时,您有多少次觉得保持清醒有困难?
过去一个月没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
7、在过去一个月内,要保持足够的热情去完成某些事有多困难?
一点也不困难
有轻微的困难
有些困难
很困难
*
8、有人与您同床或您有舍友吗?
没人同床也没人同住
伙伴或舍友在其它房间
伙伴在同一房间但不同床
有人与我同睡一张床
*
如果您有舍友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,有多少次?
8.1  大声打鼾
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
8.2  在睡眠时长时间的呼吸暂停
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
8.3  睡眠时腿痉挛或抽动
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
*
8.4  夜里醒来时有短暂的方向感迷失或意识模糊
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
8.5  其它在睡眠时不安的事情,请说明
*
9、在过去一个月内,您是否午睡?
*
10、在过去一个月内,您午睡时,平均午睡________次/周;
*
11、在过去一个月内,您午睡时,________分钟/次
*
12、在过去一个月内,您午睡的原因通常是因为
补偿夜间睡眠
日常习惯
其他:_________
体力活动及娱乐活动

说明:

重度身体活动是指需要您花费大力气完成,呼吸较平常明显增强的活动。

中等强度身体活动是指需要您花费中等力气完成,呼吸较平常稍微增强的活动。

*
1.最近7天里,您花多少天做重度身体活动,像是提重物、有氧运动或快骑自行车?(仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动。)
无重度身体活动
​​​​每周___天
*
1.1在参与重度身体活动的那些天,您通常每天花多少时间做重度身体活动?
每天___小时___分钟
不知道/不确定
*
2.最近7天里,您花多少天做中等强度身体活动,像提拿轻的物品、正常的速度骑自行车或网球双打?(仅回想您所做过每次至少10分钟的那些身体活动;不包含走路。)
无中等强度身体活动
​​​每周___天
*
2.1在参与中等强度身体活动的那些天,通常您每天花多少时间做中等强度身体活动?
每天___小时___分钟
不知道/不确定
*
3.想一想最近7天您花多少天在走路,包含工作、在家、从某地到某地、娱乐、游戏或休闲时的走路。最近7天里,您花多少天走每次至少10分钟的路?
没有走路​​​​
每周___天
*
3.1在走路的那些天,您通常每天花多少时间在走路?
每天___小时___分钟
不知道/不确定
经史

1.您的月经初潮年龄是多少周岁

2.在过去12个月内,您有过至少一次月经(不包括由于疾病或手术引起的出血)?
仅限女性填写
3.您没有月经的原因是?
怀孕
哺乳
自然绝经
子宫切除术
疾病/治疗
其他
4.您最后一次月经是什么时候?
现在
<2个月以前
3-5个月以前
6-8个月以前
9-11个月以前
>12个月以前
既往史
*

您在最近3个月内是否使用过抗生素?(例如:阿莫西林、头孢克肟、青霉素、红霉素、左氧氟沙星等)?

*

您在最近1个月内是否使用过抗生素?(例如:阿莫西林、头孢克肟、青霉素、红霉素、左氧氟沙星等)?

*

您现在是否服用质子泵抑制剂药物(PPI)的药物?(如奥美拉唑、泮托拉唑等以“拉唑”结尾的药物)

4.以下问题,请您回顾您过去被医生诊断的健康状况
*

4.1您是否曾被诊断有以下肿瘤,如结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、甲状腺癌、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等?


*
4.1.1您是否患有宫颈癌?
不确定
宫颈癌确诊时间(岁)
患宫颈癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.2您是否患有子宫内膜癌?
不确定
子宫内膜癌确诊时间(岁)
患子宫内膜癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.3您是否患有结肠癌?
不确定
结肠癌确诊时间(岁)
患结肠癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.4您是否患有肝癌?
不确定
肝癌确诊时间(岁)
患肝癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.5您是否患有肺癌?
不确定
肺癌确诊时间(岁)
患肺癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.6您是否患有胃癌?
不确定
胃癌确诊时间(岁)
患胃癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.7您是否患有食管癌?
不确定
食管癌确诊时间(岁)
患食管癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.8您是否患有甲状腺癌?
不确定
甲状腺癌确诊时间(岁)
患甲状腺癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.9您是否患有白血病癌?
不确定
白血病癌确诊时间(岁)
患白血病癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.10您是否患有淋巴瘤?
不确定
淋巴瘤确诊时间(岁)
患淋巴瘤详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.11您是否患有多发性骨髓癌?
不确定
多发性骨髓癌确诊时间(岁)
患多发性骨髓癌详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
癌症是否发生转移
癌症是否发生转移
*
4.1.12您是否患有其他肿瘤?
*

4.2 您是否曾被诊断有心脑血管相关疾病,如高血压、冠心病、中风、动脉粥样硬化、心肌梗死、充血性心力衰竭、短暂性脑缺血、心律失常等?

*
4.2.1您是否患有高血压?
不确定
高血压确诊时间(岁)
患高血压详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.2.2您是否患有冠心病?
不确定
冠心病确诊时间(岁)
患冠心病详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.2.3您是否患有中风/卒中/短暂性脑缺血?
不确定
中风/卒中/短暂性脑缺血确诊时间(岁)
患中风/卒中/短暂性脑缺血详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.2.4您是否患有动脉粥样硬化?
不确定
动脉粥样硬化确诊时间(岁)
患动脉粥样硬化详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.2.5您是否患有心肌梗死?
不确定
心肌梗死确诊时间(岁)
患心肌梗死详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.2.6您是否患有充血性心力衰竭?
不确定
充血性心力衰竭确诊时间(岁)
患充血性心力衰竭详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
4.2.7您是否患有其他心脑血管疾病?
*

4.3您是否被诊断有代谢相关疾病,如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症、痛风等?

*
4.3.1您是否患有2型糖尿病?
不确定
2型糖尿病确诊时间(岁)
患2型糖尿病详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
您目前服用的是什么药物
*
4.3.2您是否患有1型糖尿病?
不确定
1型糖尿病确诊时间(岁)
患1型糖尿病详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
您目前服用的是什么药物
*
4.3.3您是否患有糖尿病并发症?
不确定
糖尿病并发症确诊时间(岁)
患糖尿病并发症详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.4您是否患有高脂血症
不确定
高脂血症确诊时间(岁)
患高脂血症详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.5您是否患有痛风
不确定
痛风确诊时间(岁)
患痛风详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.6您是否患有脂肪肝
不确定
脂肪肝确诊时间(岁)
患脂肪肝详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.7您是否患有高尿酸血症
不确定
高尿酸血症确诊时间(岁)
患高尿酸血症详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.8您是否患有甲状腺功能亢进
不确定
甲状腺功能亢进确诊时间(岁)
患甲状腺功能亢进详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.3.9您是否患有甲状腺功能低下
不确定
甲状腺功能低下确诊时间(岁)
患甲状腺功能低下详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
4.3.10您是否患有其他代谢相关疾病:
*
4.4您是否患有胆结石?
不确定
*
4.4.1胆结石确诊时间?(岁)
*
4.4.2胆结石详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药
*
4.5您是否做过胆囊切除术
不确定
*
4.5.1胆囊切除术时间?(岁)
*
4.4.2胆囊切除术详细信息
不确定
近半年是否进行治疗
近半年是否进行治疗
目前是否服药
目前是否服药
是否遵医嘱服药
是否遵医嘱服药

食物频率调查表

请您仔细回忆一下您近一年的饮食情况,请您尽量准确填写下列食物的食用频率并估计平均每次的食用量。

一.粮谷类(主食)

*
1.1 大米及其制品:米饭/粥/米粉/粽子/烧卖等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1面粉及其制品:面条/面包/饺子/馄炖(1:3)/包子/(1:2)/馒头(1:1.5) 食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1杂粮:小米/玉米/燕麦/荞麦/糙米等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
*
4.1薯类:红薯/山药/芋头等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
4.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次吃多少?*
*
5.1零食点心:红薯饼/南瓜饼/萝卜糕/马蹄糕/蛋糕/糖果/巧克力食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
5.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
5.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
5.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
5.5平均每次吃多少?*
二、禽畜肉类
*
1.1猪肉/猪排骨(70%)食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1牛肉食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1羊肉食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
*
4.1禽肉:鸡/鸭/鹅/鸽子肉等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
4.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次吃多少?*
*
5.1肝脏/血食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
5.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
5.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
5.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
5.5平均每次吃多少?*
*
6.1是否吃其他内脏?
(1)是,吃
(2)否
*
6.2食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
*
6.3每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
6.4每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
6.5每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
6.6平均每次吃多少?*
三、水产类
*
1.1淡水鱼:草鱼/鲢鱼/鳊鱼/鲫鱼/鲈鱼/刁子鱼/鳝鱼(整条60%,鱼块80%)食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1咸水鱼:带鱼/黄鱼/剥皮鱼/三文鱼/鳕鱼等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1虾/蟹(50%)虾仁/虾皮/蟹肉(100%)食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
*
4.1软体动物类:鱿鱼/海蜇/贝类(20%)/螺类(40%)食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
4.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次吃多少?*
四、蛋类
*
1.1鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋/鸽子蛋等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?克(一个鸡蛋约重50克,一个鸭蛋约重80克左右,一个鹌鹑蛋约重10克,一个鸽子蛋约重17克)*
五、豆类及其制品
*
1.1大豆及其制品:黄豆/黑豆/腐竹/ 豆腐干/千张(1:2)/豆腐(1:5)/豆浆/豆腐脑(1:20)食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1杂豆:干绿豆/红豆/蚕豆/豌豆食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
六、蔬菜
*
1.1深色叶菜/花菜:小白菜/生菜/菠菜/菜苔/空心菜/苋菜/油麦菜/韭菜/西兰花等食用频率、蔬菜
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1浅色叶菜/花菜:大白菜/娃娃菜/菜花/西芹/包菜等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1根茎类蔬菜:土豆/莲藕/马蹄/凉薯食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
*
4.1萝卜/莴苣/芦笋/蒜苔/茭白/洋葱食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
4.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次吃多少?*
*
5.1胡萝卜/南瓜食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
5.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
5.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
5.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
5.5平均每次吃多少?*
*
6.1鲜豆类:豆角/四季豆/荷兰豆/扁豆/豇豆/豆芽/鲜毛豆/豌豆/蚕豆食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
6.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
6.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
6.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
6.5平均每次吃多少?*
*
7.1瓜茄类:冬瓜/瓠子/笋瓜/葫芦/丝瓜/苦瓜/黄瓜/茄子等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
7.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
7.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
7.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
7.5平均每次吃多少?*
*
8.1西红柿/圣女果食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
8.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
8.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
8.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
8.5平均每次吃多少?*
*
9.1青椒/红椒食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
9.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
9.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
9.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
9.5平均每次吃多少?*
*
10.1菇类:香菇/平菇/杏鲍菇/金针菇等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
10.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
10.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
10.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
10.5平均每次吃多少?*
*
11.1菌类:木耳/银耳等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
11.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
11.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
11.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
11.5平均每次吃多少?*
*
12.1藻类:海带/海白菜/紫菜等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
12.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
12.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
12.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
12.5平均每次吃多少?*
七、水果
*
1.1柑橘类:橙子/橘子/芦柑/柚子等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1仁果类:苹果/梨/山楂食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1蕉类:香蕉/芭蕉等食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
*
4.1浆果类:葡萄/提子/草莓/桑椹/石榴猕猴桃食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
4.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次吃多少?*
*
5.1芒果/柿子/杏食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
5.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
5.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
5.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
5.5平均每次吃多少?*
*
6.1火龙果/菠萝/山竹/枇杷/榴莲食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
6.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
6.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
6.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
6.5平均每次吃多少?*
*
7.1西瓜食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
7.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
7.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
7.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
7.5平均每次吃多少?*
*
8.1哈密瓜/木瓜/香瓜食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
8.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
8.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
8.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
8.5平均每次吃多少?*
*
9.1荔枝/龙眼食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
9.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
9.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
9.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
9.5平均每次吃多少?*
*
10.1枣:鲜枣/干枣食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
10.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
10.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
10.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
10.5平均每次吃多少?*
*
11.1桃/黑布林/李子/杨梅/樱桃食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
11.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
11.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
11.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
11.5平均每次吃多少?*
*
12.1甘蔗食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
12.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
12.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
12.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
12.5平均每次吃多少?*
*
13.1干果蜜饯食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
13.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
13.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
13.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
13.5平均每次吃多少?*
*
14.1果酱食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
14.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
14.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
14.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
14.5平均每次吃多少?*
八、坚果
*
1.1油脂坚果:核桃(60%)/花生(70%) 葵花籽/榛子/开心果/松子(50%)/

腰果/杏仁及其它果仁(100%)食用频率

(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1淀粉类坚果:栗子/莲子食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
九、奶类及其制品
*
1.1普通牛奶食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1酸奶食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
*
3.1配方奶粉食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
3.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次吃多少?*
十、饮料和水
*
1.1水:白开水/矿泉水/纯净水饮用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
1.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次喝多少?ml*
*
2.1碳酸饮料:可乐/雪碧/芬达等食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
2.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次喝多少?ml*
*
3.1果蔬汁饮料:汇源果汁/果粒橙/鲜果乐/农夫果园番茄汁饮用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
3.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
3.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
3.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
3.5平均每次喝多少?ml*
*
4.1鲜榨果蔬汁食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
4.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
4.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
4.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
4.5平均每次喝多少?ml*
*
5.1乳酸菌饮料:养乐多/喜乐多/娃哈哈食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
5.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
5.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
5.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
5.5平均每次喝多少?ml*
*
6.1乳饮料:营养快线/奶茶等食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
6.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
6.3每周喝几次
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
6.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
6.5平均每次喝多少?ml*
*
7.1咖啡食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
7.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
7.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
7.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
7.5平均每次吃多少?*
*
8.1茶:红茶/绿茶/乌龙茶食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
8.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
8.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
8.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
8.5平均每次喝多少?ml*
*
9.1茶类饮料食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
9.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
9.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
9.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
9.5平均每次喝多少?ml*
*
10.1米酒食用频率
(1)每天喝
(2)每周喝
(3)每月喝
(4)几乎不喝
*
10.2每天喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
10.3每周喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
10.4每月喝几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
10.5平均每次喝多少?ml*
*
11.1冰淇淋食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
11.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
11.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
11.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
11.5平均每次吃多少?*
*
12.1蜂蜜食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
12.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
12.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
12.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
12.5平均每次吃多少?*
十一、油脂类
*
1.1植物油食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
1.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
1.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
1.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
1.5平均每次吃多少?*
*
2.1动物油食用频率
(1)每天吃
(2)每周吃
(3)每月吃
(4)几乎不吃
*
2.2每天吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次及以上
*
2.3每周吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次
(5)5次
(6)6次
*
2.4每月吃几次?
(1)1次
(2)2次
(3)3次
(4)4次及以上
2.5平均每次吃多少?*
十二、加工食品类
*
1.1您近一年是否吃过汉堡披萨等洋快餐?
(1)是,_________次
(2)否
*
1.2您近一年是否吃过腌制的熏烤鱼肉肠类?
(1)是,_________次
(2)否
*
1.3您近一年是否吃过腌菜或泡菜?
(1)是,_________次
(2)否
*
1.5您近一年是否吃过油炸食品?
(1)是,_________次
(2)否
十三、调味品
*
1.1您近一年在家吃饭时盐的口味是
(1)偏淡
(2)适中
(3)偏咸
问卷星提供技术支持
举报