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隆平社区“桑榆未晚蓓蕾初阳”专项服务居民需求调研问卷（青少年版）
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亲爱的同学、家长朋友：
您好！我们是邢台市同行社工服务中心的社工。今年社区将开展“桑榆未晚蓓蕾初阳”专项服务，为了给社区的孩子们提供更丰富的课余活动和成长支持，特开展本次调查。本问卷匿名填写，请您根据实际情况放心作答。感谢您的参与！
第一部分：基本信息
*
1.
本问卷由谁填写？
学生本人（三年级及以上可自填）
家长/监护人代填
*
2.
孩子的就读阶段是？
学龄前
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
*
3.
孩子每天放学后主要由谁看管？
父母
祖辈
校外托管机构
自己在家
其他：
*
第二部分：青少年服务需求
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4.
您/您的孩子希望社区提供哪些服务？（可多选）
【多选题】
课后托管、作业辅导
寒暑假托管
兴趣班（绘画、书法、舞蹈、音乐等）
科学实验、科普活动
安全教育（防溺水、防拐骗、交通安全等）
心理健康辅导
体育运动、趣味运动会
社会实践活动（志愿服务、职业体验等）
读书分享、阅读活动
其他：
*
*
5.
孩子在课余时间存在哪些困难？（可多选）
【多选题】
放学后无人看管
作业没人辅导
课余生活单调，没什么可玩的
沉迷手机/电子产品
缺少同龄玩伴
没有明显困难
其他：
*
第三部分：活动参与意向
*
6.
以下哪些时间适合孩子参加社区活动？（可多选）
【多选题】
周一至周五放学后
周六
周日
寒暑假期间
*
7.
您/您的孩子愿意参加以下哪些活动？（可多选）
【多选题】
听社区爷爷奶奶讲过去的故事
跟老人学剪纸、编织等传统手艺
教老人用智能手机
和老人一起做手工、做美食
为社区老人表演节目
参与社区志愿服务（如看望老人、环境美化等）
以上都不太感兴趣
*
8.
您对“孩子参与社区志愿服务”的态度是？
非常支持，能锻炼孩子
可以尝试
不太支持，怕影响学习
第四部分：老幼互动意愿
*
9.
您认为孩子与社区老年人互动交流对孩子的成长有帮助吗？
很有帮助，能培养尊老品德、开阔视野
有一些帮助
帮助不大
没想过这个问题
第五部分：总体评价
*
10.
您对社区目前为青少年提供的服务满意吗？
满意
一般
不满意
不了解
*
11.
您希望社区增加或改进哪些服务？还有什么建议？
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隆平社区“桑榆未晚蓓蕾初阳”专项服务居民需求调研问卷（青少年版）
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