中等长度导管授权调研表

中等长度导管证书持有情况
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1.
姓名:     科室:     职称:      工作年限:   电话号码:
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2.
您取得中长导管证书的来源？
外省培训
省级培训
厂家培训
院内培训
其他（请注明）
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3.
证书颁发机构单位名称？（请填写全称）
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4.
取得中等长度导管证书的时间？（年/月）
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5.
您的证书是否定期参加院外认证？是  认证周期（年/次）？      否
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6.
你的中等长度导管证书是否仍在有限期内？是，到期时间:        否，（已过期）
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7.
您目前是否仍在从事中等长度导管相关工作？（是，否）A，同时开展置管与维护；B，仅开展维护工作；C，仅开展置管；D，暂未开展任何操作
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8.
近2年内，您完成中等长度导管置管/维护操作各多少例？置管例数？维护例数？
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9.
是否参与过院内外静疗相关活动？（可多选）【多选题】
院内静疗质控
疑难病例会诊/讨论
院外专科学习
静脉治疗学术会议培训
未参与
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10.
您认为需要强化的中等长度导管技能有哪些？（可多选）【多选题】
血管解剖
并发症处理
血栓识别与处理
置管操作
维护操作
疑难案例讨论
其他（请注明）
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11.
您是否愿意参加院内组织的中等长度导管再认证培训及考核？  愿意；    不愿意（原因:  ）
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12.
若院内设定再认证标准为:“连续三年理论≥80分、操作≥90分、每年实操≥15例”，您是否能够达到？
完全可以
部分可达到（需要说明）
难以达到
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13.
您对完善院内中等长度导管再认证工作的建议？（文字简述）
问卷星提供技术支持
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