舍言身体评估调查

1.
姓名/昵称：*
2.
性别：*
3.
年龄：*
4.
日期：*
5.
当前最急迫的身体不适（只写症状，不写判断）：*
6.
1. 睡眠
*
7.
入睡：【多选题】
倒头就睡
躺下超过30分钟难入睡
彻夜难眠
沉睡整晚
易醒（醒___次/晚）
醒后难再入睡
*
8.
梦境：【多选题】
无梦
梦多
固定梦境
醒后神清气爽
醒后依然疲惫
嗜睡、睡不醒
做噩梦
*
9.
是否服用安眠药？
是
否
*
10.
特殊时段：固定在23点-3点（肝胆经）易醒
是
否
*
11.
固定3-5点易醒？
是
否
12.
2. 饮食
*
13.
饮水偏好：【多选题】
爱喝热水
爱喝冷水/冰饮
爱喝热饮料
口渴但不想喝水
口不渴
14.
口干口苦：【多选题】
晨起口苦
咽干
口中黏腻
口淡无味
*
15.
食物偏嗜：【多选题】
喜辛辣
喜甜食
喜油腻
喜清淡
偏食寒凉（如水果、生冷、海鲜）
16.
3. 胃口
*
17.
食欲：【多选题】
食欲旺盛
食欲旺盛，但吃不了多少
食欲一般
食欲差
厌食油腻
*
18.
食后感觉：【多选题】
无不适
胃胀/腹胀
反酸烧心
恶心欲呕
嗳气（打嗝）
*
19.
近期食量：
正常
比平时少
比平时多
20.
4. 月经 （女性必填，男性跳过）
21.
周期：
规律（___天/次）
提前（＞7天）
推迟（＞7天）
月经有时提前有时推迟
22.
经期：
3-7天
过短（＜3天）
过长（＞7天）
23.
经量/色/质：【多选题】
量多
量少
色鲜红
色暗紫
色淡红
有血块（多/少）
24.
伴随症状：【多选题】
痛经（刺痛/胀痛/冷痛）
点滴出血数天后正式月经来潮/正式月经结束后又点滴出血数日
经前乳胀
腰酸
经期头痛
经期面部痘痘
经期明显易怒
25.
如痛经，是否服用止痛药？
是
否
26.
服用止痛药是否缓解？
是
否
27.
末次月经时间：
绝经时长：
*
*
28.
白带：【多选题】
正常
量多
色黄
清稀
异味
29.
5. 大小便
*
30.
大便频率：
一日1次
一日多次
数日1次（___天）
*
31.
性状：【多选题】
成形香蕉便
干结（羊粪状）
稀溏（不成形）
先干后稀
*
32.
关键特征：【多选题】
黏腻粘马桶
排便费力
里急后重（想拉拉不出）
便血
*
33.
小便：【多选题】
白天正常（4-6次）
尿频
夜尿（___次 ）
尿急
清稀且多
淡黄
深黄/赤
浑浊
通畅
灼热涩痛
尿不尽
34.
6. 全身兼症
35.
过往病史及正在服用的药物（详细写各种既往疾病，现有疾病，及当前服用的药物）：
36.
寒热【多选题】
怕冷
怕热
手足冰冷
五心烦热（手脚心烦热，胸口烦热）
寒热往来（一阵冷一阵热）
*
37.
出汗情况【多选题】
自汗（白天汗多或动则汗出）
盗汗（晚上睡着时汗多，醒后汗止）
手脚心发热/出汗
无汗
38.
头身【多选题】
头晕
头痛
耳鸣
腰酸
身体沉重，乏力
*
39.
情绪及心理【多选题】
急躁易怒
情绪低落
烦躁不安
思虑过度
情绪平稳
问卷星提供技术支持
举报