老年人眼健康调查问卷

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1. 您的年龄段是?
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
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2. 您每天看手机、刷短视频或看电视的时间大约是多长?
A. 1小时以内
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时以上
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3. 您平时出门遛弯、逛公园（如水上公园、人民公园）的频率是?
A. 每天出门
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 很少出门
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4. 您是否患有糖尿病、高血压或高血脂?
A. 是
B. 否
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5. 您是否了解糖尿病、高血压会引发眼底病变（如糖网病），严重时可能导致失明?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 听说过但不太清楚
D. 完全不知道
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6. 您平时从哪里了解眼健康知识?（多选）【多选题】
A. 天津本地医院/社区医生
B. 电视（如天津卫视健康节目）
C. 社区宣传栏/居委会
D. 家人/朋友/邻里聊天
E. 手机微信/短视频
F. 从未了解过
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7. 您近期是否有过以下眼部不适?（可多选）【多选题】
A. 看东西雾蒙蒙、不清楚
B. 眼睛干涩、磨得慌
C. 怕光、爱流眼泪
D. 眼睛痒痒、有异物感
E. 眼前有小黑点飘动
F. 看直线变弯曲了
G. 以上都没有
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8. 您觉得现在的视力跟一年前比怎么样?
A. 好多了
B. 没啥变化
C. 差点儿了
D. 差很多
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9. 黄昏或天黑以后，您在小区里走路、下楼时看东西费劲吗?
A. 完全不费劲
B. 稍微有点费劲
C. 比较费劲
D. 特别费劲，不敢晚上出门
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10. 您有没有过“眼前突然闪白光”或“看东西缺一块”的情况?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从没有过
D. 没注意过
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11. 您走路时会不会觉得旁边的东西看不见，容易撞到门框或碰到人?
A. 经常这样
B. 偶尔这样
C. 从没有过
D. 没注意过
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12. 眼睛不舒服时您一般怎么办?（可多选）【多选题】
A. 闭上眼休息一下
B. 自己买眼药水滴
C. 去眼科医院看
D. 自己揉揉/热敷
E. 不管它
F. 其他
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13. 您最近一次去眼科检查是什么时候?
A. 半年内去过
B. 半年到一年
C. 一到两年前
D. 两年以上没查了
E. 从来没查过
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14. 您不想去做眼科检查，主要是因为什么?（可多选）【多选题】
A. 觉得自己眼睛没啥毛病
B. 怕花钱，检查费不便宜
C. 腿脚不方便，没人陪着去
D. 附近医院没眼科，去大医院太远
E. 怕查出毛病来心里别扭
F. 其他
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15. 您听说过“白内障”和“青光眼”这两种老年常见眼病吗?
A. 都听过，也知道咋回事
B. 都听过，不太了解
C. 只听过一个
D. 都没听过
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16. 您是否知道天津户籍的老人做白内障手术有医保报销和补贴政策?
A. 知道，很清楚
B. 听说过一点
C. 没听说过
D. 不关心这个
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17. 您是不是觉得“人老了眼睛花是正常的，不用去医院看”?
A. 对，就这么想的
B. 有点同意
C. 不太同意
D. 完全不同意
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18. 如果社区或居委会组织免费的眼科筛查，您愿意去吗?
A. 肯定去
B. 有空就去
C. 不太想去
D. 绝对不去
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19. 您给自己现在的眼睛健康状况打个分，您选哪个?
A. 很好
B. 还不错
C. 一般
D. 不太好
E.很差
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20. 关于眼睛，您最想让咱天津的社区或医院提供啥帮助?（多选）【多选题】
A. 多办免费筛查，离家近点儿
B. 多讲讲医保报销的政策
C. 告诉居民去哪儿看、怎么挂号
D. 教教怎么从饮食上护眼
E. 教点简单的眼保健方法
F. 其他
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