乳腺癌住院患者睡眠质量基线调查问卷

您好！这是一项关于乳腺癌患者睡眠质量的基线调查，仅用于临床科研分析。问卷匿名填写，所有信息严格保密，不涉及个人隐私泄露。答题无对错之分，请根据您近1个月真实睡眠情况如实作答，感谢您的配合！
一、一般资料
*
1.编号
*
2.性别
女
男
*
3.您的年龄: 
≤40岁
41-60岁
＞60岁
*
4.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.在本次住院接受治疗之前，您的睡眠质量如何?
很好（倒头就睡）
一般（偶尔失眠）
较差（经常失眠）
*
6.您是否合并高血压、糖尿病等慢性疾病
无
有
二、本次住院治疗阶段
*
7.您本次住院的治疗阶段为:
手术前（未接受任何化疗）
手术后辅助化疗（本次住院行化疗）
手术前新辅助化疗（本次住院行化疗）
化疗结束后复查/维持治疗（本次无化疗）
三、化疗相关信息
*
8.您本次为第几周期化疗:
第1周期
第2周期
第3周期
第4周期
第5周期
第6周期及以上
四、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

以下所有题目均针对：近1个月睡眠情况
*
1.近1个月，您每晚躺在床上总时长大约几小时？
12h
11h
10h
9h
8h
7h
6h
5h
4h
*
2.近1个月，您上床后通常多久才能入睡？
＜15分钟
16～30分钟
31～60分钟
＞60分钟
*
3.近1个月，您通常早上几点起床?
6点前
6~7点
7~8点
8点以后
*
4.近1个月，您每晚实际睡着的时长为?
12h
11h
10h
9h
8h
7h
6h
5h
4h
3h
*
5.近 1 个月，躯体不适（伤口痛、骨痛、潮热、乏力）影响您睡眠的频率为？
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
6.近 1 个月，夜间频繁起夜影响您睡眠的频率为？
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
7.近 1 个月，焦虑、多梦、噩梦惊醒影响您睡眠的频率为？
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
8.近 1 个月，睡眠中感觉过冷或过热影响您睡眠的频率为？
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
9.近 1 个月，呼吸不畅、胸闷、打鼾影响您睡眠的频率为？
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
10.近1个月，您总体睡眠质量?
很好
较好
较差
很差
*
11.近1个月，您服用助眠药物的频率?
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
12.近1个月，您白天困倦、嗜睡的频率?
无
每周＜1次
每周1~2次
每周≥3次
*
13.近1个月，您日常做事精力不足的情况?
没有
偶尔
有时
经常
问卷星提供技术支持
举报