课题分中心信息收集

一、基本信息
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1.
医院名称
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2.
课题负责人姓名，电话及邮箱
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3.
课题直接联系人（负责课题整体统筹和管理）姓名，电话及邮箱
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4.
课题数据录入CRC姓名，电话及邮箱
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5.
针灸医师姓名，电话及邮箱（针灸医师与评价者不能是同一人）
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6.
疗效评价者姓名，电话及邮箱（针灸医师与评价者不能是同一人）
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7.
快递收件人姓名、电话及收件地址（用于后续邮寄物品）
二、合同签署相关信息
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8.
伦理所需费用
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9.
合同乙方信息
住所地
住所地
法定代表人
法定代表人
项目负责人
项目负责人
项目联系人
项目联系人
联系方式（项目联系人）
联系方式（项目联系人）
通讯地址
通讯地址
电话（公共电话）
电话（公共电话）
电子信箱（项目联系人）
电子信箱（项目联系人）
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10.
乙方财务信息
户名
户名
开户银行（具体到分行）
开户银行（具体到分行）
地址
地址
账号
账号
可开具发票类型（建议：测试化验加工费、服务费）
可开具发票类型（建议：测试化验加工费、服务费）
三、宣传海报相关信息
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11.
请参考图片格式，填写宣传海报中涉及的信息，后续将发给各分中心电子版海报。
联系人姓名：
联系人姓名：
联系电话：
联系电话：
就诊/联系地址：
就诊/联系地址：
就诊/联系时间：
就诊/联系时间：
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12.
请上传宣传海报中联系人的微信二维码
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