住院老年农村糖尿病患者健康信息回避行为相关调查问卷

尊敬的病友/家属：

您好！为了解您在住院期间对糖尿病相关健康信息的看法和获取情况，帮助医护人员更好地为您提供健康教育服务，我们诚挚邀请您参与本次调查。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请您根据实际情况放心作答。整个问卷填写大约需要15-20分钟，感谢您的配合与支持！

1.

第1题您的年龄：周岁*

*

2.

第2题您的性别：

A.男

B.女

*

4.

第4题您的婚姻状况：

A.已婚

B.丧偶

C.离异

D.未婚

*

5.

第5题您目前的居住情况：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.其他

8.

第8题您患糖尿病已有：年*

*

9.

第9题您是否有糖尿病并发症：

A.无

B.有（请注明：）

*

10.

第10题本次是您第几次因糖尿病住院：

A.第1次

B.第2次

C.第3次

D.第4次及以上

*

11.

第二部分：健康信息回避量表

*

17.

第三部分：社会支持评定量表（SSRS）

*

18.

您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友或熟人？

A.一个也没有

B.1～2个

C.3～5个

D.6个及以上

*

19.

近一年来，您的居住情况是：

A.远离家人，且独居一室

B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

C.和同学、同事或朋友住在一起

D.和家人住在一起

*

20.

您和邻居之间的来往程度：

A.相互之间不交往，只是认识

B.遇事可能稍微帮忙

C.有些邻居都很熟，经常来往

*

21.

您和以前一起干活的老同事、老伙伴之间的来往程度：

A.相互之间不交往，只是认识

B.遇事可能稍微帮忙

C.有些人都很熟，经常来往

*

22.

从家庭成员得到的支持和照顾：

	无	极少	一般	全力支持
A.夫妻（或恋人）：
A.夫妻（或恋人）：
B.父母：
B.父母：
C.儿女：
C.儿女：
D.兄弟姐妹：
D.兄弟姐妹：
E.其他成员（如儿媳、女婿、孙子孙女等）：
E.其他成员（如儿媳、女婿、孙子孙女等）：

*

25.

您遇到烦恼时的倾诉方式：

A.从不向任何人诉说

B.只向关系极密切的一两个人诉说

C.如果别人主动来问，我会说

D.会主动把自己的烦恼说出来

*

26.

您遇到烦恼时的求助方式：

A.只靠自己，不接受别人帮忙

B.很少请求别人帮忙

C.有时会请求别人帮忙

D.有困难时会主动向人求助

*

27.

对于村委会、村里组织的活动，您：

A.从不参加

B.偶尔参加

C.经常参加

D.主动参加并积极活动

*

28.

第四部分：健康信息回避影响因素量表（一）信息相关性量表

*

29.

有些健康知识我觉得跟自己没关系、用不上，所以就不想看、不想听。

*

32.

（二）负面情绪量表

*

35.

听了健康信息之后，我会觉得早知道还不如不知道、有点后悔。

*

37.

（三）行为改变量表

*

38.

知道了该怎么注意身体之后，我觉得要做的事情太多了、心里烦。

*

39.

知道了健康知识以后，如果要改变多年的老习惯，我觉得太难了、不想去改。

*

40.

了解病情之后，如果需要做检查或者治疗，我会心里犯怵、不想去。

*

41.

（四）信息过载（3个条目）

问卷到此结束，感谢您的参与！

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