三下乡银龄老年人健康状况调研问卷[复制]

爷爷奶奶、叔叔阿姨您好！我们是大学生三下乡实践队伍，本次开展老年人健康情况调研，问卷全程匿名，不会登记您的姓名、住址，所有数据仅用于社会实践报告撰写与乡村老年健康服务优化，答案无对错之分，请按照您真实情况勾选，填写仅需3分钟，感谢您配合我们的实践工作！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄区间
60–64岁
65–69岁
70–74岁
75–79岁
80岁及以上
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3.
日常居住方式
独自居住
仅和老伴同住
与子女、孙辈同住
居住养老院
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4.
文化程度
没上过学/小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
医保类型
城乡居民医保（新农合）
职工医保
无医保
其他
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6.
您自评整体身体状况
很差，经常难受生病
较差，时常不舒服
一般，偶尔有小毛病
较好，很少病痛
很好，基本无不适
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7.
您确诊过哪些慢性病【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脑血管问题
腰腿、关节疼痛
白内障/老花眼/眼干等眼病
无任何慢性病
其他
8.
其他慢性病
若您选择了“其他”慢性病，请在此填写具体疾病名称
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9.
近一年身体不适前往医院就医次数
每月多次
每月1次左右
一季度1–2次
半年一次
几乎不去医院
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10.
视力、听力是否影响日常生活、交流
影响很大，看不清、听不清
轻微影响，勉强生活
完全不影响
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11.
日常行动自理能力
完全自理，能独自出门赶集、散步
在家可自理，外出需要家人陪同
室内活动也需要他人协助
行动不便，长期卧床
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12.
每周出门散步、锻炼次数
从不运动
1–2次
3–4次
5次以上
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13.
日常三餐饮食规律情况
三餐按时吃饭
只吃两顿，用餐时间不固定
经常随便凑合、乱吃零食
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14.
若患有慢性病，能否按时按量服药
每天准时按量服药
经常忘记吃药
身体难受才服用，平时不吃
无慢性病，无需服药
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15.
平时睡眠质量
失眠多梦、入睡困难
睡眠浅，容易惊醒
入睡顺畅，睡眠充足
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16.
体检频率
每年主动体检
两三年检查一次
身体不适才检查
从未做过体检
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17.
您对老年养生、慢病养护知识熟悉程度
一点都不懂
知道一点点
了解不少
十分清楚
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18.
您平时获取健康知识的渠道【多选题】
电视养生节目
手机短视频、微信
村里宣传栏、社区健康讲座
医生、药店工作人员讲解
家中子女科普
街坊邻居闲聊
不会主动了解
其他
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19.
面对网络、邻里流传的养生偏方，您能否分辨真假
分不清，容易相信偏方
半信半疑
能分辨大部分不实说法
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20.
乡村/社区健康服务现状评价
完全不同意不太同意一般比较同意完全同意
村里/社区常有免费测血压、血糖、视力服务
村里/社区常有免费测血压、血糖、视力服务
村内开展的老年健康讲座方便参与
村内开展的老年健康讲座方便参与
家中晚辈会主动提醒、关心我的身体健康
家中晚辈会主动提醒、关心我的身体健康
现有乡村医疗、养老服务能满足我的健康需求
现有乡村医疗、养老服务能满足我的健康需求
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21.
您最希望我们下乡提供哪类健康服务
免费测血压、血糖、眼部基础检查
线下慢性病、养生科普讲解
居家养老、日常护理指导
慢性病、眼健康用药答疑
慢性病、眼健康专项科普
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22.
您对本村现有的老年健康服务整体满意度
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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23.
如果我们队伍再次下乡开展健康科普活动，您是否愿意参加
不愿意
有空就来
一定会主动参加
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24.
哪种科普形式您更容易听懂、感兴趣【多选题】
大学生现场口头讲解
图文宣传手册、海报
简短易懂的健康短视频
一对一单独咨询答疑
游园会等趣味宣传
25.
对于村里老年人看病、健康科普、养老服务，您有什么想法和建议
问卷星提供技术支持
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